Q1. 您的年齡階段（單選題）

Q2. 您的月收入是？（單選題）

Q3. ?您所在的科室是？（填空題）

Q4. 您此次是第幾次來我院住院？（填空題）

Q5. 您此次是第幾次來此科室住院？（填空題）

Q6. 住院期間，是否有照顧您的責任護士?（單選題）

• 是(有)

• 否(沒有)

Q7. 入院時，病房護士是否給您介紹過病房里的環(huán)境設(shè)施(例如火災時疏通的安全通道的位置、呼叫器的位置和使用的方法等)?（單選題）

• 是(有)

• 否(沒有)

Q8. 護士在給您實施給藥/操作前是否主動詢問您的姓名，床號等相關(guān)情況?（單選題）

• 是(有)

• 否(沒有)

Q9. 您對病房的環(huán)境滿意嗎？（單選題）

• 滿意

• 不滿意

Q10. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無異味？（單選題）

• 是的

• 有時會比較臟/有異味

• 臟/有異味

Q11. 護士在照顧您時，(護士)能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎?（單選題）

• 會

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q12. 在您不使用呼叫器呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的需求?（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q13. 您覺得護士的操作技術(shù)熟練嗎?（單選題）

• 很熟練

• 還可以

• 不熟練

Q14. 在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應注意什么?（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q15. 在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私?（單選題）

• 會的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q16. 護士為您講過與您疾病相關(guān)的健康知識嗎?（單選題）

• 主動講過

• 詢問后才講

• 完全沒有講過

Q17. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答?（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q18. 住院期間，您覺得尊重患者您，對您有禮貌嗎?（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q19. 在您悲傷、焦慮時，護士是否會主動安慰、幫助您?（單選題）

• 是的

• 有時會，有時不會

• 完全不會

Q20. 出院時，責任護士是否告知您（有沒有向您交代過）出院后疾病康復應注意的問題？（單選題）

• 主動講過

• 詢問后才講

• 完全沒有講過

Q21. 總體來說，您對住院期間的護士服務(wù)的是滿意度打多少分?(100分為滿分，60分及以下請?zhí)岢鼍唧w的文字表述)（填空題）

Q22. 您最滿意的護士姓名是？（填空題）

Q23. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）