Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的年齡段是？（單選題）

Q3. 請問您的職業(yè)是（單選題）

Q4. 目前您的疫苗接種情況（單選題）

• 尚未接種

• 已接種一針

• 已接種二針

• 已接種三針

Q5. 您是否感染新冠肺炎（單選題）

• 是

• 否

Q6. 您的出現(xiàn)癥狀時間或核酸檢測/抗原檢測陽性時間（單選題）

• 一周以內(nèi)

• 一周之前兩周以內(nèi)

• 兩周之前三周以內(nèi)

• 三周之前一月以內(nèi)

• 一月之前

Q7. 您確診時的檢測方式（單選題）

• 核酸檢測

• 抗原檢測

• 有明顯癥狀，但未做核酸或抗原

• 家中或同事有抗原或核酸檢測陽性人員

Q8. 您感染新冠后，出現(xiàn)哪些癥狀？（多選題）

• 發(fā)熱

• 鼻塞

• 流涕

• 喉嚨痛

• 咳嗽

• 咳痰

• 頭疼

• 肌肉酸疼

• 食欲減退

• 疲勞乏力

• 味覺、嗅覺減退或喪失

• 呼吸困難

• 腹痛腹瀉

• 眼睛發(fā)紅發(fā)癢

• 其他：

Q9. 發(fā)熱的最高溫度（單選）（單選題）

• 未發(fā)熱

• 37.3℃~38℃

• 38.1℃~39℃

• 39.1℃~41℃

• 大于41℃

Q10. 您感染新冠后，做了以下哪項？（多選題）

• 自服藥物，居家休息

• 前往醫(yī)療機構(gòu)（包括各級各類醫(yī)療機構(gòu)）門診就診

• 前往醫(yī)院住院治療

Q11. 您確診時為？（單選題）

• 無癥狀 (核酸檢測或抗原自測陽性，但自我感受無明顯不適癥狀)

• 輕癥 (核酸檢測或抗原自測陽性，有發(fā)熱、咳嗽、咽痛，甚至頭痛、肌肉酸痛）

• 普通型(在輕癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)明顯肺炎表現(xiàn))

• 重癥(普通型患者基礎(chǔ)上出現(xiàn)了明顯的肺炎表現(xiàn))

• 重癥(普通型患者在治療后仍得不到緩解，肺炎進(jìn)行性加重，需要住院治療)

• 危重型(病情進(jìn)一步加重，需要呼吸機支持，或者出現(xiàn)休克，需要ICU監(jiān)控治療)

• 未知不清楚

Q12. 您是否有以下基礎(chǔ)疾??？（多選題）

• 慢阻肺

• 糖尿病

• 高血壓

• 心血管疾病

• 腎病

• 其他呼吸系統(tǒng)疾病

• 腦梗塞

• 惡性腫瘤

• 無以上疾病

Q13. 您家中共有多少人感染（括您自己） 阿拉伯?dāng)?shù)字即可，例如0,1,2（單選題）

• 1人

• 2人

• 3人

• 4人

• 5人

• 6人

• ＞6人

Q14. 您當(dāng)前健康狀況（單選題）

• 核酸檢測陰性，不適癥狀消失

• 核酸檢測陽性，不適癥狀消失

• 未做核酸，不適癥狀消失

• 目前尚有不適癥狀但已緩解

• 不適癥未緩解