Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 幼兒姓名（單選題）
王知閑
鄭博文
張舒儀
趙語沫
楊止
高佳博文
藍(lán)子昀
劉衡迪
劉若熙
晏子說
陳琬橋
王心彧
Q4. 幼兒晚間體溫【請?zhí)顚戵w溫，如：36.5】（填空題）
Q5. 幼兒共同居住人體溫是否正常（單選題）
正常
異常，請說明情況（人員及癥狀）
Q6. 幼兒及共同居住者是否出現(xiàn)咳嗽、咽痛、乏力、腹瀉、嘔吐、皮疹、結(jié)膜充血等癥狀（如有上述癥狀請簡單說明情況并及時(shí)如實(shí)告知班級教師）（單選題）
無上述情況
有上述情況簡單說明（人員及癥狀）
Q7. 幼兒及共同居住人是否在京（單選題）
是
未在京（人員及所在地區(qū)詳細(xì)地址具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)）
Q8. 幼兒及共同居住人是否有以下情況（單選題）
為確診、密接、次密接等重點(diǎn)人員
途徑或駐留重點(diǎn)時(shí)間段和重點(diǎn)地區(qū)人員
行程碼或健康碼存在異常
無上述情況
Q9. 幼兒及共同居住人有無嘔吐、腹瀉等癥狀（如有請及時(shí)聯(lián)系班主任）（單選題）
無
有（人員及癥狀）
Q10. 是否有京外到訪人員（單選題）
否
是（來訪人員姓名及地點(diǎn)）
Q11. 幼兒所住樓層有無涉及關(guān)聯(lián)疫情（單選題）
無涉及
有涉及（詳細(xì)說明情況）
Q12. 是否進(jìn)行線下課外班活動(dòng)（單選題）
否
是（課程名稱 具體時(shí)間 具體地點(diǎn) ）
Q13. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
