Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 您家庭月收入是多少？（單選題）

Q3. 您每個月的生活費是？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 學(xué)號（填空題）

Q6. 手機號碼（填空題）

Q7. 是否港澳臺學(xué)生（是或否）（填空題）

Q8. 家鄉(xiāng)所在地（請具體到xx省xx市xx區(qū)xx街道xx小區(qū)xx室）（填空題）

Q9. 是否打算離校或已離校（是或否）（填空題）

Q10. 離校時間（請具體到年、月、日，按2022年12月14日格式填寫）（填空題）

Q11. 是否完成改變學(xué)習(xí)場所申請（是或否，請完整填寫）（填空題）

Q12. 離校擬乘坐交通工具（如不離校，請?zhí)畈浑x校）（填空題）

Q13. 如已確定具體班次，請?zhí)顚懀ㄈ缥创_定此列填未確定）（填空題）

Q14. 離校后是否返回家鄉(xiāng)（是或否，請完整填寫）（填空題）

Q15. 如不返回家鄉(xiāng)，請?zhí)顚戨x校期間主要所在地 （請具體到xx省xx市xx區(qū)xx街道xx小區(qū)xx室，如返回家鄉(xiāng)此列不必填寫）（填空題）

Q16. 離校期間緊急聯(lián)系人（填空題）

Q17. 緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系（如母女、母子等）（填空題）

Q18. 緊急聯(lián)系人手機號碼（填空題）

Q19. 預(yù)計返校時間（請具體到年、月、日，按2022年12月14日格式填寫）（填空題）