Q1. 您的家庭背景是？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q5. 今日是否出現(xiàn)渾身無(wú)力、嗓子不舒服、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）
是
否
Q6. 今日是否出現(xiàn)雖核酸或抗原檢測(cè)盒結(jié)果陰性，但低燒發(fā)冷、渾身輕微疼痛等癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您目前狀況（填空題）
Q8. 您是否有10天內(nèi)境外旅居史、7天內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)/本地病例報(bào)告區(qū)所在地州市旅居史、健康碼/行程碼異常的其中任一情況？（單選題）
是
否
Q9. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸狀況（填空題）
Q10. 當(dāng)前地址:（填空題）
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
