Q1. 性別（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的身份證號：（填空題）
Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q6. 現(xiàn)居地所屬路段？（單選題）
公園路
花苑街
站前路（華裕街）
解放東路
樂興街
大東上街
人民中路
昌山東路
昌山中路
Q7. 您的現(xiàn)居地址（具體到門牌號）：（填空題）
Q8. 你屬于哪類人群？（可多選）（多選題）
孕婦（懷孕幾個月）
行動不便（寫不便原因）
困境兒童
獨居老人
基礎(chǔ)病患者
Q9. 你患有以下哪種疾??？（可多選）（多選題）
冠心病
腦卒中
高血壓
糖尿病
慢阻肺
慢性腎病
腫瘤
免疫功能缺陷
其他疾病
無任何疾病
Q10. 你的病情是否穩(wěn)定？（單選題）
全部穩(wěn)定
全部不穩(wěn)定
部分不穩(wěn)定（寫明什么疾?。?/p>
Q11. 您去醫(yī)院的頻率：（單選題）
幾乎不去
偶爾
每天
每周
每月
每半年
其他
Q12. 是否有同住人？（單選題）
是（寫數(shù)量）
否
Q13. 同住人有哪些？（多選題）
配偶
子女
父母
其他
Q14. 備注（填空題）
