Q1. 您的文化程度是：（單選題）
Q2. 您家庭每個(gè)月的經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）
Q3. 您采用的是哪一種掛號(hào)方式？（單選題）
窗口掛號(hào)
預(yù)約掛號(hào)（如電話、網(wǎng)絡(luò)、微信等）
自助掛號(hào)機(jī)掛號(hào)
其他方式
Q4. 如果您是窗口掛號(hào)，排隊(duì)掛號(hào)的時(shí)間大約為?? ? ? ? ? ? ? ? ???分鐘（填空題）
Q5. 此醫(yī)院掛號(hào)是否方便？（單選題）
非常不方便
不太方便
比較方便
非常方便
不知道
Q6. 掛號(hào)服務(wù)人員對(duì)您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
我沒(méi)有接觸過(guò)掛號(hào)服務(wù)人員
Q7. 您對(duì)醫(yī)院服務(wù)設(shè)施的整體印象如何？（如座椅、電梯、飲水設(shè)備）（單選題）
非常不滿意
不太滿意
比較滿意
非常滿意
Q8. 醫(yī)生對(duì)您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
Q9. 醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話？（單選題）
非常不仔細(xì)
不太仔細(xì)
比較仔細(xì)
非常仔細(xì)
Q10. 醫(yī)生是否用您聽(tīng)得懂的方式解釋問(wèn)題？（單選題）
完全聽(tīng)不懂
基本聽(tīng)不懂
基本能聽(tīng)懂
完全能聽(tīng)懂
Q11. 護(hù)士對(duì)您是否尊重？（單選題）
非常不尊重
不太尊重
比較尊重
非常尊重
沒(méi)接觸過(guò)護(hù)士
Q12. 護(hù)士是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話？（單選題）
非常不仔細(xì)
不太仔細(xì)
比較仔細(xì)
非常仔細(xì)
Q13. 護(hù)士是否用您聽(tīng)得懂的方式解釋問(wèn)題？（單選題）
完全聽(tīng)不懂
基本聽(tīng)不懂
基本能聽(tīng)懂
完全能聽(tīng)懂
Q14. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？（單選題）
非常不明確
比較不明確
比較明確
非常明確
Q15. 掛號(hào)服務(wù)人員是否仔細(xì)傾聽(tīng)您講話？（單選題）
非常不仔細(xì)
不太仔細(xì)
比較仔細(xì)
非常仔細(xì)
Q16. 醫(yī)院的廁所是否清潔無(wú)異味？（單選題）
非常不清潔
不太清潔
比較清潔
非常清潔
我沒(méi)有使用過(guò)
Q17. 醫(yī)院的空間布局是否便利？（如分診、掛號(hào)、診室、檢查、收費(fèi)等部門的樓層和距離）（單選題）
非常不便利
不太便利
比較便利
非常便利
Q18. 診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員是否注意保護(hù)您的隱私？（如檢查時(shí)是否拉上幕簾）（單選題）
非常不注意
不太注意
比較注意
非常注意
Q19. 看病期間，您的抱怨和不滿能否及時(shí)得到回應(yīng)？（單選題）
非常不及時(shí)
不太及時(shí)
比較及時(shí)
非常及時(shí)
我沒(méi)有抱怨或不滿
Q20. 您本次看病的科室是? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ？（填空題）
Q21. 您的姓名：（填空題）
Q22. 您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q23. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
