Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您所在的科室（填空題）

Q3. 在您按過床頭呼叫鈴之后，是否及時得到護士的幫助？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q4. 住院號（填空題）

Q5. 住院期間，護士對您是否尊重？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q6. 住院期間，護士是否仔細傾聽您講話？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q7. 住院期間，護士是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q8. 床號（填空題）

Q9. 晚上您的病房附近是否安靜？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q10. 當(dāng)您出現(xiàn)疼痛難忍的情況，護理人員是否盡力幫助緩解？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

• 我沒有出現(xiàn)疼痛難忍的情況

Q11. 首次用藥時（包括口服和注射），護士是否告訴了此藥的名稱、副作用？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q12. 每次用藥時（包括口服和注射），護士是否告訴了此藥的名稱？（單選題）

• 從未如此

• 有時如此

• 經(jīng)常如此

• 總是如此

Q13. 護士是否熱情為您辦理入院、外出檢查、出院等相關(guān)手續(xù)？（單選題）

• 不熱情

• 一般

• 比較熱情

• 非常熱情

Q14. 出院時，是否有護士告訴您出院后的注意事項？（單選題）

• 否

• 告知簡單

• 告知詳細

Q15. 請您寫出最滿意的護士：（填空題）

Q16. 請您寫出不滿意的護士：（填空題）

Q17. 您對本病區(qū)工作的意見和建議：（填空題）

Q18. 聯(lián)系方式（填空題）

Q19. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）