Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 所屬村委：（單選題）
黃寨村
北塔地村
中社村
南鄭村
大屯莊村
小屯莊村
城晉驛村
北鄭村
小牛站村
官圪垛村
北留村
南留南村
宋莊村
大直峪村
錄古咀村
莎溝村
柏井村
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 殘疾證辦理日期：（填空題）
Q6. 殘疾狀況：（單選題）
一戶多殘
獨(dú)殘
病殘
Q7. 您的住址：（多選題）
省份
城市
區(qū)/縣
詳細(xì)地址
Q8. 是否農(nóng)村戶口（單選題）
是
否
Q9. 最低生活保障（單選題）
有
無
Q10. 最低生活保障金額（元/每月）（填空題）
Q11. 特困供養(yǎng)（單選題）
有
無
Q12. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（單選題）
有
無
Q13. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額（元/每年）（填空題）
Q14. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否政府代繳（單選題）
是
否
Q15. 城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)（單選題）
有
無
Q16. 城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)金額（元/每年）（填空題）
Q17. 困難殘疾人生活補(bǔ)貼（單選題）
有
無
Q18. 困難殘疾人生活補(bǔ)貼金額（元/每月）（填空題）
Q19. 重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼（單選題）
有
無
Q20. 重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼金額（元/每月）（填空題）
Q21. 康復(fù)服務(wù)是否已服務(wù)（單選題）
是
否
Q22. 康復(fù)服務(wù)具體項(xiàng)目：（填空題）
Q23. 精準(zhǔn)康復(fù)是否有需求（單選題）
有
無
Q24. 精準(zhǔn)康復(fù)需求具體項(xiàng)目：（填空題）
Q25. 基本型輔助器具適配具體項(xiàng)目：（填空題）
Q26. 輔助器具是否有需求（單選題）
有
無
Q27. 輔助器具需求具體項(xiàng)目：（填空題）
Q28. 托養(yǎng)服務(wù)是否已服務(wù)（單選題）
是
否
Q29. 托養(yǎng)服務(wù)具體項(xiàng)目：（填空題）
Q30. 托養(yǎng)服務(wù)有無需求（單選題）
有
無
Q31. 托養(yǎng)需求具體項(xiàng)目：（填空題）
Q32. 貧困殘疾人無障礙改造是否已服務(wù)（單選題）
是
否
Q33. 貧困殘疾人無障礙改造具體項(xiàng)目：（填空題）
Q34. 貧困殘疾人無障礙改造有無需求（單選題）
有
無
Q35. 貧困殘疾人無障礙改造需求具體項(xiàng)目：（填空題）
Q36. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
