Q1. 你是（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀是（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 文化程度（填空題）
Q5. 所在科室（填空題）
Q6. 對當(dāng)前經(jīng)濟收入的滿意度（單選題）
比較滿意
不太滿意
Q7. 描述您最近2周失眠問題的嚴重程度（入睡困難）（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q8. 近1個月，從上床到入睡通常需要_____分鐘（單選題）
＜5min
5~30min
30~60min
>60min
Q9. 近1個月，通常早上_____點起床（單選題）
7:00之前
7:00~8:00
8:00~9:00
9:00之后
Q10. 近1個月，每夜通常實際睡眠_____小時（不等于臥床時間）（單選題）
＜6h
6~7h
7~8h
>8h
Q11. 近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量（單選題）
很好
較好
較差
很差
Q12. 近1個月，您用藥物催眠的情況（單選題）
無
偶爾有
1～2次/周
≥3次/周
Q13. 近1個月，您常感到困倦嗎？（單選題）
無
偶爾有
1～2次/周
≥3次/周
Q14. 近一個月，您做事情的精力不足嗎？（單選題）
無
偶爾有
有時有
經(jīng)常有
Q15. 對您當(dāng)前睡眠模式的滿意度（單選題）
很滿意
滿意
一般
不滿意
很不滿意
Q16. 描述您最近2周失眠問題的嚴重程度（維持睡覺困難）（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q17. 描述您最近2周失眠問題的嚴重程度（早醒）（單選題）
無
輕度
中度
重度
極重度
Q18. 近1個月，晚上上床睡覺通常是_____點鐘（單選題）
22:00之前
22:00~23:00
23:00~0:00
0:00之后
Q19. 睡眠問題在多大程度上干擾了您的日間功能（日間疲勞、處理工作和日常事務(wù)的能力、注意力、記憶力、情緒等）（單選題）
沒有干擾
輕微
有些
較多
很多干擾
Q20. 與其他人相比，您的失眠問題對您的生活質(zhì)量有多大程度的影響或損害（單選題）
沒有
一點
有些
較多
很多
Q21. 您對自己當(dāng)前睡眠問題有多大程度的擔(dān)憂/沮喪（單選題）
沒有
一點
有些
較多
很多
