Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您所居住地點事？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 所在科室（填空題）
Q5. 是否在崗（單選題）
是
否
Q6. 今日上午體溫：（填空題）
Q7. 今日下午體溫（填空題）
Q8. 本人及密接家屬今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅味覺減退或喪失、肌痛、結(jié)膜炎、腹瀉等癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 如上述是，請詳細描述您目前狀況（填空題）
Q10. 本人及密接家屬是否有外出史、接觸史、聚集性發(fā)病等流行病學史？（單選題）
是
否
Q11. 如上述是，請詳細描述接觸狀況（填空題）
Q12. 本人及密接家屬近14天是否去過中高風險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q13. 聯(lián)系方式（填空題）
