Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 由坐位到站位（指導(dǎo)：起立，嘗試不用手支撐）（單選題）
能夠站立，無需用手可維持平衡
能夠站立，用手可以維持平衡
能夠站立，用手可以維持平衡，但要嘗試數(shù)次
站立或維持穩(wěn)定需要少量的輔助
站立需要中等到很多的輔助
Q4. 無扶持站立（指導(dǎo)：無扶持站立2min）（單選題）
能夠站立2min
能夠站立2min,需要監(jiān)護(hù)
能夠站立30s,不需扶持
能夠站立30s,不需扶持，需要幾次嘗試
無輔助，不能站立30s
Q5. 無扶持坐位，雙腳落地（指導(dǎo)：雙臂抱于胸前坐位2min）（單選題）
能夠坐2min
能夠坐2min,監(jiān)護(hù)下
能夠坐30s
能夠坐10s
能夠坐10s,需扶持
Q6. 手臂前伸（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：手臂上舉90度，盡可能伸手取遠(yuǎn)處的物品。（檢查者將直尺置于指尖處，臂前伸時勿觸及直尺。測量身體盡量前伸時的距離）】（單選題）
可前伸10cm
可前伸5cm
可前伸超過2cm
前伸，需要監(jiān)護(hù)
需幫助避免跌倒
Q7. 位置移動（指導(dǎo)：從椅子移動到床上，再從床上移動到椅子上，可用手或不用手）（單選題）
位置移動較少用手
位置移動必須用手
位置移動需言語提示或監(jiān)護(hù)
需要1人輔助
需要2人監(jiān)護(hù)或輔助
Q8. 無扶持站立，閉眼（指導(dǎo)：閉眼，無扶持靜立10s）（單選題）
能夠站立10s
能夠站立10s,監(jiān)護(hù)下
能夠站立3s
閉眼不能堅持3s,但可站穩(wěn)
需幫助防止跌倒
Q9. 雙足并攏站立不需扶持（指導(dǎo)：雙足并攏站立不需扶持）（單選題）
可雙足并攏站立1min
雙足并攏站立1min,需監(jiān)護(hù)
雙足并攏站立不能堅持30s
到站位需要幫助，但雙足并攏可站立15s
到站位需要幫助，但雙足并攏站立不足15s
Q10. 由站位到坐位（指導(dǎo)：坐下）（單選題）
維持平穩(wěn)坐位，基本不用手扶持
需用手控制下滑
用腿的背側(cè)抵住椅子以控制下滑
可獨(dú)立坐位但不能控制下滑
坐位需要輔助
Q11. 自地面拾物（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：拾起足前的鞋子】（單選題）
可輕松拾起
可拾起，需要監(jiān)護(hù)
不能拾起，差2.54-5.08cm(1-2英寸).可保持平衡
不能拾起，嘗試時需監(jiān)護(hù)
不能嘗試/需要輔助避免跌倒
Q12. 軀干不動，轉(zhuǎn)頭左右后顧（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：交替轉(zhuǎn)頭，左右后顧】（單選題）
左右后顧時重心移動平穩(wěn)
只能一側(cè)后顧，另一側(cè)有少量重心移動
只能轉(zhuǎn)到側(cè)面，但可維持平衡
轉(zhuǎn)頭時需要監(jiān)護(hù)
需要輔助避免跌倒
Q13. 轉(zhuǎn)身360度（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：轉(zhuǎn)身360度，停頓，反向旋轉(zhuǎn)360度】（單選題）
雙側(cè)都可在4s內(nèi)完成
一側(cè)可在4s內(nèi)完成
能完成轉(zhuǎn)身，但速度慢
轉(zhuǎn)身時需密切監(jiān)護(hù)或言語提示
轉(zhuǎn)身時需要輔助
Q14. 計數(shù)腳底接觸板凳的次數(shù)（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：每只腳交替放于板凳上，直到每只腳能踏上板凳上4次】（單選題）
可獨(dú)自站立，20s內(nèi)踏8次
可獨(dú)自站立，踏8次超過20s
監(jiān)護(hù)下，無輔助可踏4次
最簡單的輔助可踏2次
需要輔助才能避免跌倒，不能嘗試踏凳
Q15. 無扶持站立，一只腳在前（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：雙腳前后位站立，如果困難，增加雙足前后距離】（單選題）
雙足可前后接觸位站立30s
雙足前后站立不能接觸站立30s
可邁小步后獨(dú)立堅持30s
邁步需要幫助，堅持15s
站立或邁步失衡
Q16. 單腿站立（在無扶持站立時完成的項目）【指導(dǎo)：不需扶物，單腿站立】（單選題）
可抬腿，堅持超過10s
可抬腿5-10s
可抬腿超過3s
嘗試抬腿，不能堅持3s,但可獨(dú)自站立
不能嘗試/需要輔助避免跌倒
Q17. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號碼）（填空題）
