Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q5. 請問您知道國家基本公共衛(wèi)生服務嗎？ 如65歲及以上老年人健康管理（老年人免費體檢等）（單選題）
知道
不知道
Q6. 請問您知道國家基本公共衛(wèi)生服務是免費提供的嗎？（單選題）
知道
不知道
Q7. 您知道可以在衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構享受到免費的國家基本公共衛(wèi)生服務嗎？（單選題）
知道
不知道
Q8. 請問您是否知道老年人健康管理服務？如：65歲及以上老年人每年可享受一次健康體檢、健康指導和健康教育等（單選題）
知道
不知道
Q9. 請問您近一年接受過江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院為您提供的老年人健康管理（如免費體檢）服務嗎？（單選題）
有
沒有
Q10. 請問江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生有給您發(fā)放及告知體檢報告嗎？（單選題）
有
沒有告知
沒有發(fā)放
沒有收到體檢報告，也沒有告知結果
Q11. 江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生有給您提供中醫(yī)藥健康管理服務嗎？如告知中醫(yī)體質、飲食/穴位指導等（單選題）
有提供
沒有提供
Q12. 請問您對江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的服務是否滿意呢？（單選題）
滿意
一般
不滿意，請您反饋原因
Q13. 您愿意繼續(xù)參加江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費為您提供的老年人體檢服務嗎？（單選題）
愿意
不愿意
Q14. 為進一步提升我們的服務水平和服務質量，我們誠邀您對目前工作提出意見或建議，感謝您的反饋！（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
