Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 是否初診（單選題）
初診
復(fù)診
Q6. 您現(xiàn)在最想解決的問題?（問答題:可以寫病名，也可以寫身體的不適癥狀）答:（填空題）
Q7. 您的體溫、每分鐘脈搏次數(shù)和血壓是否處于正常范圍？（填空題）
Q8. 是否有藥物過敏?如果有請?zhí)顚懩姆N藥物過敏?（問答題）答:（填空題）
Q9. 是否有高血壓或低血壓癥狀?（單選）（單選題）
血壓處于正常范圍
高血壓
低血壓
Q10. 血壓最高值？（填空題）
Q11. 血壓最低值？（填空題）
Q12. 是否有高血糖或低血糖癥狀?（單選）（單選題）
血糖處于正常范圍
高血糖
低血糖
Q13. 血糖最低值（填空題）
Q14. 您的既往病史，如有，請具體說明（問答題）答:（填空題）
Q15. 是否吸煙及煙齡、是否飲酒，睡眠習(xí)慣（入睡和起床時間），請具體說明。（問答題）答:（填空題）
Q16. 您的現(xiàn)病史時間？ 以及具體采用的治療方法?（問答題:1年以下按具體月、天數(shù)填寫，1年以上按年計算。治療方法可分西醫(yī)、中醫(yī)及其他治療。）答:（填空題）
Q17. （女性填寫）您的白帶情況?（多選）（多選題）
無白帶
量多
量少
有血絲
白色
發(fā)黃
褐色
灰白色
魚腥味
臭味
外陰瘙癢
其他情況
Q18. 出生時是否早產(chǎn)？（單選題）
早產(chǎn)
足月產(chǎn)
Q19. 您平時喝水情況如何?（多選）（多選題）
口不渴
口渴，不想喝水
口渴，非常想喝冷水
口渴，非常想喝溫水
喝水后胃脹
水到胃里馬上吐出來
口干，但只想用水漱口而不想咽下去
其他情況
Q20. 出生時是否有先天性疾病，如果有，請具體說明（問答題）（填空題）
Q21. 您長期服用的西藥有哪些?（問答題）答:（填空題）
Q22. 您的胃口如何?（多選）（多選題）
正常
吃得多但容易餓
想吃但吃不下
吃多了胃不舒服
不想吃飯
饑餓，吃了容易嘔吐
其他情況
Q23. 您的胃部是否有不適?（多選）（多選題）
正常
胃疼
胃脹
反酸
打嗝
胃潰瘍
嘔吐
經(jīng)常惡心
偶爾惡心
不能飲食
朝食暮吐
曾經(jīng)發(fā)生過哪些腸胃病
Q24. 您的大便如何?（多選）（多選題）
正常（一天一次或兩次，成形軟便）
一天三次及以上
幾天一次
長期便秘
大便偏稀
大便偏干
腹瀉
大便很臭
放屁多
大便粘，粘馬桶
大便不臭
放屁不臭
放屁臭
大便條狀
羊糞球樣大便
大便桸泥狀不成型
其他情況
Q25. 您的大便顏色如何?（多選）（多選題）
黃
黑
白
青
褐色
便里帶血
便前帶血
便后有血
大便后仍有便意
肛門收口收不住
其他情況
Q26. 您的小便情況如何?（多選）（多選題）
正常
尿頻
小便不痛快
小便時有澀痛感
小便無力
尿等待
小便偏深黃（白天）
小便淡黃（白天）
小便偏白（白天）
尿不凈
遺尿
夜尿次數(shù)多
喝水后馬上想去小便
其他情況
Q27. 您的精神狀態(tài)如何?（多選）（多選題）
精神狀態(tài)好
精神疲倦
白天犯困
午后犯困
飯后犯困
嗜睡
其他情況
Q28. 您的身體冷熱感受如何?（多選）（多選題）
正常
怕熱
怕冷
怕風(fēng)
一會冷，一會熱
加衣則熱脫衣則冷
上半身熱下半身冷
其他情況
Q29. 您手腳的溫度?（多選）（多選題）
正常
手腳在四季都有冰涼感
冬天時冰涼，其他季節(jié)正常
手燥熱
腳燥熱
手冰涼，腳正常
腳冰涼，手正常
腳涼到膝蓋
手涼到肘
有靜脈曲張
手抖
手指麻木
腳抖
腳麻
雙腿乏力感
無論冬夏睡覺時腳都露在外面
手摸額頭，手比額頭熱
其他需要補(bǔ)充的情況
Q30. 你的出汗情況如何?（多選）（多選題）
正常
大汗
常常自汗出
夜間入睡后出汗
僅頭部出汗
僅上半身出汗
僅下半身出汗
僅半側(cè)身體出汗
僅手腳心出汗
無汗，較難出汗
腋下、腹股溝、陰部出汗多
汗液黃色
兩肋下汗出
另外哪些部位汗多
Q31. 您是否有以下異常（多選）（多選題）
正常
容易上火
氣短
耳鳴
聽力下降
腰冷
身重
腰沉重感
肚子偏大
曾經(jīng)有結(jié)石
結(jié)石部位
Q32. 您的面色如何?（多選）（多選題）
面色正常
發(fā)紅
多油
發(fā)黃
發(fā)暗
兩頰偏紅
面色發(fā)白
面無血色
面部痙攣
其他情況
Q33. 您平時睡眠如何?（多選）（多選題）
睡眠正常
說夢話
磨牙
睡覺時流口水
打呼
睡眠淺
入睡困難
失眠
睡中會醒，且醒來后入睡困難
1點-3點會醒
3點-5點會醒
多夢
惡夢多
總想睡覺
其他情況
Q34. 您的頭部和眼睛是否有以下感受?（多選）（多選題）
正常
偶發(fā)頭暈?zāi)垦?/p>
經(jīng)常頭暈
眼睛疼痛
頭重腳輕
眩暈感覺左右搖晃
頭昏如帽狀
眼睛睜不開
眼睛無情況下總流淚
眼睛干澀
曾經(jīng)或現(xiàn)在劇烈頭痛
頭痛部位：如頭頂、前額、兩側(cè)、后腦等
Q35. 您的嘴里是否有以下感受?（多選）（多選題）
正常感覺
口苦
粘膩
咽喉發(fā)干
唇干
口干
口中發(fā)甜
口中發(fā)咸
有口氣
其他情況
Q36. 您什么時候發(fā)病的？最初是如何引起的？當(dāng)時的具體癥狀有哪些部位（部位、性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律等）西醫(yī)如何診斷？具體治療和用藥情況。（填空題）
Q37. 您的呼吸情況如何?（多選）（多選題）
正常
鼻塞
流濃鼻涕
流清鼻涕
鼻炎
呼吸氣息偏熱
呼吸氣息偏涼
經(jīng)?？谕孪涯?/p>
喉嚨有水聲
其他情況
Q38. 您是否有咳嗽喘痰等癥狀?（多選）（多選題）
正常
偶爾咳嗽
劇烈咳嗽
咽喉中阻塞感
哮喘
有黃痰
有白痰
有濃濁痰
有吸煙史，或現(xiàn)仍吸煙
肺氣腫
咽喉痛
失音
咽部紅腫
喉嚨癢
咳血
其他情況
Q39. 您的胸部是否有以下感受?（多選）（多選題）
正常
胸部脹痛
心痛到背、背痛徹胸
心悸
心痛到背，且不得臥
胸部有氣上沖，氣竄
心緩?fù)?，非劇?/p>
吸氣不順暢，吐氣好些
胸痛、胸悶
胸部不適，且胃不舒服
隨著氣候變化胸痛
心像懸空狀
胸腔里有緊繃感，捶捶舒服
心率不齊
心速過快
心臟肥大
心煩熱
呼吸呼不過來
其他情況
Q40. 您的身體是否有浮腫的情況?（多選）（多選題）
正常
面部浮腫
四肢浮腫
下肢浮腫
上肢浮腫
腳腫
全身浮腫
其他情況
Q41. 您的腹部是否有以下情況?（多選）（多選題）
正常狀態(tài)
小腹痛，甚至不敢觸碰
小腹痛，按下后減輕
小腹痛，不按也痛
小腹隱痛
小腹?jié)q，感覺有氣
小腹?jié)q，感覺非氣脹
腹?jié)M
小腹抽筋樣痛
腸鳴
腹內(nèi)頭足樣動
腸內(nèi)有咕嚕咕嚕水聲
繞臍痛
其他情況
Q42. 您的兩肋（腋下至腰背區(qū)域）是否有以下感受?（單選）（單選題）
正常
兩肋脹
兩肋痛
兩肋按下疼痛
Q43. 您近一個月體重變化如何?（單選）（單選題）
無明顯變化
明顯變重，增重超過5斤
明顯變輕，減重超過5斤
其他情況
Q44. 皮膚是否有以下癥狀?（多選）（多選題）
正常
身體發(fā)癢
皮膚干燥
肌膚像魚鱗一樣
掉白色皮屑
皮膚紅腫
皮膚疼痛
疣
皮膚紅疹
膿皰
腹部皮膚有塊塊青紫色
小腿皮膚經(jīng)常干燥，冬天更甚
臉上愛起痘
其他情況
Q45. （女性填寫）您的月經(jīng)情況?（多選）（多選題）
正常
痛經(jīng)
量少
量大
周期經(jīng)常推遲
周期經(jīng)常提前
有血塊
絕經(jīng)
陰道抽痛
絕經(jīng)前有經(jīng)期綜合癥
子宮肌瘤
經(jīng)檢查子宮內(nèi)膜有問題
其他情況
Q46. 是否有傳染病史，如：水痘、手足口病、麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹等？（單選題）
是
否
Q47. （女性填寫）您的乳房情況?（多選）（多選題）
正常
有增生
有腫塊
經(jīng)常脹痛
經(jīng)前脹痛
其他情況
Q48. （男性填寫）您的性功能情況?（多選）（多選題）
正常
有前列腺問題
性冷淡
陽痿
早泄
其他情況
Q49. 您肚臍周圍哪個部位曾出現(xiàn)過跳動?（多選）（多選題）
未出現(xiàn)過
肚臍左跳動
肚臍右跳動
肚臍上面跳動
肚臍下面跳動
其他情況
Q50. 您平常的飲食習(xí)慣如何?（多選）（多選題）
不挑食
喜歡吃肉類
喜歡吃海鮮
喜歡吃蔬菜
喜歡吃零食
喜歡喝飲料
吃的較少
吃的較多
喜歡吃冰的
愛喝牛奶、酸奶
愛吃水果
喜歡喝溫水
喜歡喝冰水
其他情況
Q51. 您平常牙齒周圍有沒有以下問題?（多選）（多選題）
正常
牙周炎
牙齦紅腫
牙齦潰爛
Q52. 就診前是否方便上傳舌象?（單選題）
是
否
