Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡段是？（單選題）
Q3. 寶寶的姓名：（填空題）
Q4. 寶寶家長的手機號碼1：（填空題）
Q5. 寶寶家長的手機號碼2：（填空題）
Q6. 寶寶的戶籍所在地:（填空題）
Q7. 診斷名稱：（填空題）
Q8. 登記日期：（填空題）
Q9. 是否已做新型冠狀病毒核酸檢測（單選題）
是
否
Q10. 是否已做胸片、血常規(guī)檢查：（單選題）
是
否
Q11. 是否醫(yī)保：（單選題）
是
否
Q12. 如有疾病相關照片，請上傳：（填空題）
Q13. 您的建議？（填空題）
