Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您所居住的小區(qū)（單選題）
紫悅花園
金桂院一期
金桂院二期（南區(qū)）
金桂院三期（西區(qū)）
銀桂苑
湖品花園
錦翠藍(lán)庭
紫丁花園
悅虹灣
Q5. 樓棟門牌號(hào)（例：8棟1301）（填空題）
Q6. 家庭成員數(shù)（單選題）
獨(dú)居
2人
3人
4人
5人及以上
Q7. 是否已感染新冠（單選題）
已康復(fù)
感染中
否，未感染
Q8. 家庭成員感染人數(shù)（填空題）
Q9. 是否需要社區(qū)幫助，如有需要，請?zhí)顚懴嚓P(guān)情況（填空題）
Q10. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
