Q1. 您的性別？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 您的生源地？（單選題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 年級專業(yè)(請按年級專業(yè)班級填寫，不分班的不用填寫班級，例如:20交通，21計(jì)算機(jī)1班，22機(jī)電)（填空題）

Q6. 學(xué)號(請?zhí)顚懽约和暾?位學(xué)號)（填空題）

Q7. 今日所在何地?（在北京填北京+區(qū)縣，不在北京填所在省份+市或縣，不在中國境內(nèi)的，填所在國家。行程如有變化，看中午12點(diǎn)之前在哪里，便填寫哪里）（填空題）

Q8. 今日所在地是否為高風(fēng)險地區(qū)?(高風(fēng)險地區(qū)有動態(tài)變化，可以在支付寶里查詢)（單選題）

• 高風(fēng)險

• 低風(fēng)險

• 常態(tài)化防控區(qū)域

Q9. 今日是否接觸過近14天內(nèi)在境外或現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)活動過的人?(高風(fēng)險地區(qū)有動態(tài)變化，可以在支付寶里查詢)（單選題）

• 是

• 否

Q10. 今日是否有跨市/縣/區(qū)的出行?如果沒有，請?zhí)顚憽盁o”，如果有，請?zhí)顚憽俺霭l(fā)地-目的地”，例如“呼和浩特-包頭”（填空題）

Q11. 近14天有跨市/縣出行的學(xué)生，是否來自、去過或經(jīng)停境外、以及現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)?(高風(fēng)險地區(qū)可以在支付寶里查詢，如果近14天里一直未出行，或出行已經(jīng)超過14天狀況正常的同學(xué)，請選擇其他)?（單選題）

• 是

• 否

• 其他

Q12. 近兩周（14天）有無接觸已確診新冠肺炎或無癥狀感染者?（多選題）

• 屬于密接人員

• 健康寶彈窗

• 居家隔離

• 集中隔離

• 無接觸，健康寶正常

Q13. 是否有 疑似癥狀 （發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等）（可多選）（多選題）

• 發(fā)熱

• 乏力

• 干咳

• 呼吸困難

• 以上均無

Q14. 是否去醫(yī)院就診?（單選題）

• 無癥狀

• 有癥狀未測抗原

• 抗原檢測陽性

• 核酸檢測陽性

• 有癥狀去醫(yī)院就診，不是新型冠狀病毒肺炎患者

• 有癥狀去醫(yī)院就診，確診為新型冠狀病毒肺炎患者

Q15. 共同居住的人員是否接觸過近14天從境外返回人員或來自現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)的人員?（單選題）

• 有接觸

• 無接觸

Q16. 共同居住的人員近14天是否有境外及現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)旅居史?（單選題）

• 有境外及現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)旅居史

• 無境外及現(xiàn)階段高風(fēng)險地區(qū)旅居史

Q17. 共同居住的人員的健康狀況?（單選題）

• 身體健康

• 有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀，還未測抗原

• 有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀，抗原檢測陰性

• 有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀，抗原檢測陽性

• 核酸檢測陽性

• 去醫(yī)院就診，不是新型冠狀病毒肺炎患者

• 去醫(yī)院就診，確診為新型冠狀病毒肺炎患者

Q18. 共同居住的人員，近14天內(nèi)有無接觸確診或無癥狀感染者?（多選題）

• 屬于密接人員

• 健康寶彈窗

• 居家隔離

• 集中隔離

• 無接觸，健康寶正常