Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡？（單選題）

Q3. 您家庭居住地是？（單選題）

Q4. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q5. 醫(yī)療費用支出占家庭收入的比例是（單選題）

• ＜5%

• 5%~10%

• 10%~15%

• 15%~20%

• ＞20%

Q6. 請問您是否知道城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（單選題）

• 知道，了解過

• 知道，沒了解過

• 不知道

Q7. 請問您是通過哪些方式了解到的（單選題）

• 電視

• 報紙

• 互聯(lián)網(wǎng)

• 廣播

• 宣傳單

• 親戚朋友

• 其他

Q8. 請問您是否有參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（單選題）

• 有

• 無

Q9. 請問您目前身體狀況如何（單選題）

• 非常差

• 較差

• 中等

• 良好

• 非常好

Q10. 您的文化程度（單選題）

• 初中及以下

• 高中（中專）

• 大專

• 本科

• 碩士研究生及以上

Q11. 請問您認為參保方便程度是（單選題）

• 很方便

• 比較方便

• 不方便也不麻煩

• 比較麻煩

• 很麻煩

Q12. 家庭人均月收入（/元）是（單選題）

• ＜1000

• 1000~2000

• 2000~3000

• 3000~4000

• ＞4000

Q13. 請問您認為報銷方便程度是（單選題）

• 很方便

• 比較方便

• 不方便也不麻煩

• 比較麻煩

• 很麻煩

Q14. 請問政府對此的重視程度您的滿意度是（單選題）

• 政府很重視，很滿意

• 政府不太重視，不太滿意

• 政府不重視，不滿意

Q15. 請問您對政府的宣傳程度滿意度是（單選題）

• 宣傳很到位，很滿意

• 宣傳不太到位，不太滿意

• 宣傳不到位，不滿意

Q16. 請問您對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的清晰度是（單選題）

• 非常了解，很清晰

• 比較了解，較清晰

• 不太了解，不清晰

Q17. 請問您對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度是（單選題）

• 很滿意

• 比較滿意

• 一般

• 比較不滿意

• 很不滿意

Q18. 定點醫(yī)院藥店醫(yī)生、藥師的服務(wù)態(tài)度是（單選題）

• 很好很耐心

• 態(tài)度較好，但沒有耐心

• 態(tài)度一般，但有耐心

• 態(tài)度一般，還沒耐心

Q19. 定點醫(yī)院藥店醫(yī)生、藥師的醫(yī)療技術(shù)水平是（單選題）

• 上等

• 中等偏上

• 中等偏下

• 下等

Q20. 請問您未來是否愿意續(xù)保（單選題）

• 愿意

• 無所謂

• 看實際情況決定

• 不愿意

Q21. 請問您對參保當?shù)蒯t(yī)保制度的意見是（單選題）

• 非常滿意，相關(guān)制度很合理

• 比較滿意，相關(guān)制度比較合理

• 不太滿意，相關(guān)制度不太合理

• 不滿意，相關(guān)制度不合理

• 沒了解過

Q22. 感謝您的配合，祝身體健康萬事順意，提前祝您新年快樂~（單選題）

• 不客氣，下次繼續(xù)

• 新年快樂，紅包拿來

• 拜拜