Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 填寫(xiě)日期:(填空題)
Q4. 所在班級(jí):(填空題)
Q5. 幼兒姓名:(填空題)
Q6. 家長(zhǎng)姓名:(填空題)
Q7. 今日體溫:(填空題)
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)
是
否
Q9. 目前是否居家未外出(單選題)
是
否
Q10. 目前是否居住在瀘州范圍(單選題)
是
否
Q11. 今日活動(dòng)軌跡(填空題)
Q12. 本人及一起居住人員是否有發(fā)熱、干咳、乏力癥狀(單選題)
是
否
Q13. 本人及密切接觸者是否接觸過(guò)疫區(qū)人員(單選題)
是
否
Q14. 本人及一起居住人員14日內(nèi)是否有疫區(qū)接觸史(單選題)
是
否
Q15. 是否為確診(或醫(yī)學(xué)隔離、居家觀察)人員(單選題)
是
否
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)