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疫情專題
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關(guān)于瀘縣兆雅小靈童幼兒園疫情防控每日?qǐng)?bào)表(朵朵班)狀況調(diào)研問(wèn)卷

發(fā)布時(shí)間:2020-04-11 16:20:32 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

為了做好新型冠狀病毒感染肺炎的防控,請(qǐng)家長(zhǎng)朋友們每日如實(shí)填寫(xiě)身體健康情況,謝謝配合。
感謝您百忙之中參與我們的調(diào)查,這個(gè)調(diào)查是關(guān)于小的調(diào)查。問(wèn)卷采用無(wú)記名方式,請(qǐng)不要擔(dān)心。

Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)

    Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)

      Q3. 填寫(xiě)日期:(填空題)

        Q4. 所在班級(jí):(填空題)

          Q5. 幼兒姓名:(填空題)

            Q6. 家長(zhǎng)姓名:(填空題)

              Q7. 今日體溫:(填空題)

                Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?(單選題)

                Q9. 目前是否居家未外出(單選題)

                Q10. 目前是否居住在瀘州范圍(單選題)

                Q11. 今日活動(dòng)軌跡(填空題)

                  Q12. 本人及一起居住人員是否有發(fā)熱、干咳、乏力癥狀(單選題)

                  Q13. 本人及密切接觸者是否接觸過(guò)疫區(qū)人員(單選題)

                  Q14. 本人及一起居住人員14日內(nèi)是否有疫區(qū)接觸史(單選題)

                  Q15. 是否為確診(或醫(yī)學(xué)隔離、居家觀察)人員(單選題)

                  Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)

                    謝謝您的合作,祝您生活愉快,錦鯉本鯉,一夜暴富,走向人生巔峰!

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