Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您目前的主要職業(yè)是？（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 疼痛強度（單選題）
10（痛到極致）
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0（無疼痛）
Q5. 穿外套時是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q6. 倚靠患側(cè)入睡是否困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q7. 清洗自己背部或穿脫文胸時是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q8. 如廁時是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q9. 梳頭是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q10. 伸手夠較高的架子是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q11. 在肩上方舉起10磅（9瓶礦泉水）的重量是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q12. 舉手過肩擲球時是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q13. 完成日常工作時是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q14. 完成日常娛樂活動時是否有困難（單選題）
無法完成
完成動作十分困難
有些困難
無困難
Q15. 身高（cm）（填空題）
Q16. 體重（kg）（填空題）
Q17. 請您留下您的手機號（填空題）
