Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）
Q3. 您目前的職業(yè)？（單選題）
Q4. 孩子姓名：（填空題）
Q5. 今日孩子體溫是否正常（單選題）
正常
異常（具體時(shí)間、度數(shù)以及是否就醫(yī)或自行處理）
Q6. 今日孩子是否有咳嗽？（單選題）
沒(méi)咳嗽
有咳嗽（注明：就醫(yī)或自行處理）
Q7. 今日孩子有無(wú)其他異常？（單選題）
正常
有異常（具體情況，詳細(xì)說(shuō)明）
Q8. 家人或同住人員有無(wú)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)?zhí)顚懨枋龌颊咝彰?、與填報(bào)人關(guān)系、診治情況）
Q9. 近期有無(wú)到湖北省有新型冠病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
沒(méi)有去過(guò)
有去過(guò)（具體時(shí)間具體地點(diǎn)）
Q10. 本人與家人是否與確診病例有過(guò)接觸？（單選題）
否
是（家里具體有誰(shuí)接觸？什么時(shí)間接觸？）
Q11. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)冠狀病毒的肺炎患者（單選題）
無(wú)
有（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w的社區(qū)或地址以及隔離時(shí)間，預(yù)計(jì)撤銷時(shí)間）
Q12. 你是否屬于以下隔離對(duì)象？（單選題）
在溫集中隔離（至指定地方集中隔離并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察）
居家醫(yī)學(xué)觀察（被社區(qū)鎖定不得離家，社區(qū)醫(yī)生一天兩次測(cè)體溫
外地回溫自行居家隔離
以上都不是
Q13. 至2020.2.1起，是否一直在溫州？（單選題）
一直在溫
不在溫，還沒(méi)有確定具體回溫時(shí)間和方式.
不在溫，已經(jīng)確定具體時(shí)間和方式
Q14. 今日幼兒健康碼顏色？（單選題）
綠碼
紅碼
黃碼
Q15. 近期是否有去過(guò)北京（包括親屬）（多選題）
否
是
