Q1. 您的年齡是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的生源地？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 宿舍號(hào)（填空題）
Q7. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q8. 是否患有糖尿?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日怎么控制）（填空題）
Q9. 既往是否做過手術(shù)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位）（填空題）
Q10. 是否患有心臟?。ㄗ⒒加卸嗌倌辍⑵饺湛诜幬铮ㄌ羁疹}）
Q11. 既往是否有輸血及獻(xiàn)血史（填空題）
Q12. 最近三月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦埂塞
肝炎
腸胃炎
無
Q13. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾?。ㄌ羁疹}）
Q14. 是否有過敏史，若有請(qǐng)?zhí)顚戇^敏物質(zhì)和過敏形式（如過敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等）（填空題）
Q15. 如有其它疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、肺心?。┘捌饺湛诜幬锾顚懭缦拢ㄌ羁疹}）
Q16. 是否有家族史，請(qǐng)?zhí)顚懴嚓P(guān)的家族史遺傳?。ㄌ羁疹}）
Q17. 如有比較嚴(yán)重現(xiàn)病史，請(qǐng)?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等）（填空題）
Q18. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫如下（填空題）
