Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 您的最高學歷？（單選題）
Q4. 請輸入您配偶的手機號碼：（填空題）
Q5. 您目前的長住地址是：（填空題）
Q6. 您目前是否與子女同住？（單選題）
是
否
Q7. 您兒子/女兒的聯(lián)系方式是：（填空題）
Q8. 您是否患有基礎疾病？如有，具體是什么疾?。浚▎芜x題）
是
否
Q9. 您在近期是否感染過新冠？（單選題）
是
否
有發(fā)熱、喉嚨痛等癥狀，但不清楚是否感染
Q10. 如近期有感染新冠，是否已經(jīng)康復？（單選題）
是
否
Q11. 您是否已接種新冠疫苗？（單選題）
是
否
Q12. 在生活上是否有其他的困難和需求需要組織幫助解決？（填空題）
