Q1. 性別（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 【基礎(chǔ)信息收集】 1.你的年齡在以下哪個(gè)范圍內(nèi)？（單選題）
0-12個(gè)月
1-3歲
3-8歲
8-13歲
13-15歲
15-18歲
Q5. 下面這些活動(dòng)中，你平時(shí)更喜歡？（單選題）
看書(shū)
畫(huà)畫(huà)
運(yùn)動(dòng)
唱歌
跳舞
科學(xué)探究
手工制作
去公園
去博物館
去游樂(lè)場(chǎng)
其他
Q6. 生活起居中誰(shuí)照顧你多一些？（單選題）
祖輩(如：外公外婆、爺爺奶奶)
父輩(如：爸爸、媽媽)
Q7. 長(zhǎng)輩不在家時(shí)你通常會(huì)做些什么？（單選題）
自覺(jué)完成作業(yè)
閱讀課外書(shū)籍
和同學(xué)或鄰居家的小朋友玩耍
看電視
打游戲
Q8. 【認(rèn)知行為調(diào)查】 1.我喜歡參加集體活動(dòng)（單選題）
是，無(wú)論什么集體活動(dòng)我都喜歡參加
不是，相比集體活動(dòng)我更喜歡獨(dú)自行動(dòng)
看情況，如果活動(dòng)內(nèi)容非常有趣我愿意參加
Q9. 我是愿意參與團(tuán)隊(duì)分工（單選題）
是，我很樂(lè)意和其他人合作
不是，我更希望獨(dú)自完成所有事情
看情況，如果隊(duì)友是自己認(rèn)識(shí)的則更愿意加入
Q10. 我希望在家長(zhǎng)陪同下參加社區(qū)組織的活動(dòng)（單選題）
是，我需要家長(zhǎng)全程陪伴我一起參與
不是，我希望家長(zhǎng)放心我獨(dú)立參加活動(dòng)
看情況，我覺(jué)得家長(zhǎng)可以旁觀，但不要干預(yù)
Q11. 家長(zhǎng)不在時(shí)，我能很好地照顧好自己（單選題）
是，我有很強(qiáng)的自理能力
不是，我需要家長(zhǎng)時(shí)時(shí)刻刻陪伴著我
Q12. 我所居住的社區(qū)非常適合我和我的同齡人居住生活（單選題）
是，各項(xiàng)設(shè)施非常完善，活動(dòng)非常豐富
不是，缺少適合我們的生活設(shè)施，活動(dòng)較少
Q13. 【半開(kāi)放性問(wèn)答】 1.如果社區(qū)邀請(qǐng)你和其他同齡人一起參與活動(dòng)，以下活動(dòng)中你更愿意參加？（單選題）
綠色環(huán)保主題活動(dòng)
科學(xué)探究科普活動(dòng)
手工藝品制作活動(dòng)
文藝表演文娛活動(dòng)
書(shū)法繪畫(huà)興趣活動(dòng)
分享討論議事活動(dòng)
其他
Q14. 社區(qū)里的公共設(shè)施是否能夠滿(mǎn)足你的使用？（單選題）
是
不是
你認(rèn)為還可以增加哪些設(shè)施？
Q15. 你是否愿意為社區(qū)出謀劃策？（單選題）
非常愿意，我有很多創(chuàng)意
一般，但也可以提供一兩個(gè)點(diǎn)子
不愿意，我覺(jué)得與我無(wú)關(guān)
Q16. 你是否愿意帶著好點(diǎn)子參與社區(qū)議事？（單選題）
非常愿意，我希望大家能聽(tīng)到我的聲音
一般，但我可以出席旁聽(tīng)
不愿意，我不善于表達(dá)也不喜歡參加這類(lèi)活動(dòng)
Q17. 如果你現(xiàn)在就想到了什么好點(diǎn)子，可以在下方填寫(xiě)，我們會(huì)予以收集。（填空題）
Q18. 社區(qū)內(nèi)已有的公共設(shè)施(包括但不限于小花園、游樂(lè)場(chǎng))可以滿(mǎn)足我和孩子的日常使用。（單選題）
是
不是
Q19. 以下哪項(xiàng)社區(qū)公共建設(shè)你認(rèn)為需要擴(kuò)充？（單選題）
花園綠地
游樂(lè)設(shè)施
人行步道
其他
Q20. 社區(qū)內(nèi)已有的公共設(shè)施能夠覆蓋孩子?jì)胗變褐燎嗌倌陼r(shí)期的使用（單選題）
是
不是（請(qǐng)您寫(xiě)下需要完善哪些設(shè)施）
Q21. 如果社區(qū)邀請(qǐng)您參加親子活動(dòng)，您更愿意參加？（單選題）
親子成長(zhǎng)心理沙龍
親子互動(dòng)游戲活動(dòng)
育兒經(jīng)驗(yàn)交流分享
兒童生命健康教育
其他
Q22. 您和您的孩子在日常社區(qū)生活中遇到過(guò)哪些困難？（多選題）
樓層低矮或有遮擋影響兒童衣物晾曬
雙職工家庭孩子照料問(wèn)題
公共設(shè)施安全防護(hù)問(wèn)題
其他
Q23. 如果您有什么好點(diǎn)子可以為兒童友好型社區(qū)出謀劃策，歡迎您在下方填寫(xiě)。（填空題）
