Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 是否有氣短癥狀（單選題）
無
強烈活動后氣短，對生活無較大影響
中度活動后氣短較甚
動則氣短
Q6. 是否有胸悶癥狀（單選題）
無
偶感胸悶
頻繁自覺胸悶
持續(xù)胸悶
Q7. 是否有咳嗽癥狀（單選題）
無
偶爾短暫咳嗽
頻繁咳嗽，輕度影響生活、睡眠
頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常生活及睡眠
Q8. 是否有納差癥狀（單選題）
無
食欲欠佳，基本保持原來食量
食欲減退，食量減少1/3
不思飲食，食量減退1/2
Q9. 是否有倦怠乏力癥狀（單選題）
無
輕度活動后覺體倦乏力
未活動亦覺體倦，不影響日常生活
自覺乏力體倦，影響日常生活
Q10. 是否有咳痰癥狀（單選題）
無
咳少量稀痰，易咳出
咳痰一般，可以咳出
咳痰較多，質(zhì)地粘稠，難以咳出
Q11. 是否有排便不爽癥狀（單選題）
無
便下滯澀，排除不爽，時間稍有延長
便下滯澀，難以排出，時間明顯延長
便下滯澀，甚難排除，時間成倍延長
Q12. 是否有自汗癥狀（單選題）
無
輕度活動后汗出
陣發(fā)性汗出
時有汗出，汗出濕衣
Q13. 是否有畏風(fēng)寒癥狀（單選題）
無
輕度畏風(fēng)，吹風(fēng)無明顯不適
畏風(fēng)寒，較常人多穿衣物
重度畏風(fēng)寒，四肢不溫
Q14. 輔助檢查如有異常請?zhí)顚懀o異常可不填寫）（填空題）
