Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q4. 填寫日期：（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 學(xué)號（填空題）
Q7. 是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q8. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q9. 本人體溫（填空題）
Q10. 家庭成員1（填空題）
Q11. 家庭成員2（填空題）
Q12. 家庭成員3（填空題）
Q13. 家庭成員4（填空題）
Q14. 家庭成員5（填空題）
Q15. 同住人員是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？（單選題）
是
否
Q16. 同住人員是否為新冠肺炎確診病例或疑似病例？（單選題）
是
否
Q17. 本人現(xiàn)住址（填空題）
Q18. 今天居住地與昨天是否有變化？（單選題）
否
是
Q19. 其他需要說明的異常情況?（填空題）
