Q1. 您家庭平均年收入:（單選題）

Q2. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q3. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）

• 高

• 中

• 低

Q4. 學(xué)生今天居住地址（填寫(xiě)城市名即可）（填空題）

Q5. 學(xué)生及家長(zhǎng)14天內(nèi)是否有前往北京市新發(fā)地批發(fā)市場(chǎng)、京深海鮮市場(chǎng)，或與確診或疑似患者有親密接觸？（單選題）

• 否

• 是

Q6. 學(xué)生當(dāng)前身體狀況（單選題）

• 無(wú)異常

• 發(fā)熱/乏力/干咳/腹瀉

Q7. 學(xué)生及家長(zhǎng)近14天是否有接觸疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員（北京市豐臺(tái)區(qū)花鄉(xiāng)地區(qū)升級(jí)為高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)；大興區(qū)林校路街道、高米店街道、西紅門(mén)地區(qū)，西城區(qū)金融街街道升級(jí)為中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。境外為高風(fēng)險(xiǎn)）（單選題）

• 否

• 是

Q8. 今日體溫（填空題）

Q9. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、 疑似病例、無(wú)癥狀感染者（單選題）

• 是

• 否

Q10. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、 無(wú)癥狀感染者有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q11. 當(dāng)日有武漢、北京和 境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）

• 是

• 否

Q12. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3℃、額溫≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道癥狀者（單選題）

• 是

• 否

Q13. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫(xiě)“無(wú)”（填空題）

Q14. 當(dāng)日與非武漢、北京市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來(lái)皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）

• 是

• 否

Q15. 處理方式（單選題）

• 住院治療

• 學(xué)校送醫(yī)

• 自行就醫(yī)

• 醫(yī)學(xué)隔離

• 集中隔離

• 居家隔離

• 正常

Q16. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開(kāi)始日期和結(jié)束日期）（填空題）

Q17. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的聯(lián)系方式（填空題）