Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號(hào)（填空題）
Q6. 返鄉(xiāng)到達(dá)時(shí)間：（填空題）
Q7. 在店子鎮(zhèn)所在管區(qū)村莊：（填空題）
Q8. 人員類別（單選題）
14歲及以下未成年人
成年人
65歲及以上老年人
Q9. 家人姓名（填空題）
Q10. 有何基礎(chǔ)疾?。ǘ噙x題）
重癥
透析
糖尿病
偏癱
腦血栓
慢性病
冠心病
無(wú)
Q11. 聯(lián)系電話（填空題）
Q12. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
