Q1. 您家庭月收入？（單選題）
Q2. 您每月收入范圍？（單選題）
Q3. 基本信息（多項(xiàng)填空題）
年級(jí)
性別
年齡
Q4. 不能正確認(rèn)識(shí)字母或拼讀音節(jié)（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q5. 不能正確辨認(rèn)漢字（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q6. 不懂得數(shù)的大小和序列關(guān)系（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q7. 計(jì)算困難（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q8. 繪畫時(shí)定位不準(zhǔn)，涂色不合規(guī)范（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q9. 圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現(xiàn)象（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q10. 一提起學(xué)習(xí)即心煩意亂（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q11. 不能按時(shí)交作業(yè)或作業(yè)質(zhì)量差（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q12. 考試不及格（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q13. 遇到一點(diǎn)小事也擔(dān)憂（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q14. 心神不定，坐立不安（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q15. 食欲不振，心慌氣促（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q16. 尿頻（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q17. 害怕上學(xué)，多方逃避（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q18. 一人獨(dú)處時(shí)恐慌害怕（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q19. 精力下降，活動(dòng)減少（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q20. 心胸狹窄，猜疑（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q21. 依賴他人（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q22. 妒忌他人（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q23. 膽怯，害羞（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q24. 自責(zé)（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q25. 遇事猶豫不決（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q26. 任性（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q27. 容易發(fā)火（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q28. 不合群（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q29. 交新朋友困難（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q30. 在集體場合適應(yīng)困難（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q31. 自我中心，不遵守集體規(guī)則（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q32. 不能融洽地與同學(xué)相處（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q33. 與教師或家長發(fā)生沖突（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q34. 被別人誤解后耿耿于懷（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q35. 受到挫折后反應(yīng)過分強(qiáng)烈或壓抑（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q36. 容易闖禍（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q37. 罵人（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q38. 搞惡作劇（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q39. 起哄，無理取鬧（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q40. 打架斗毆（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q41. 故意破壞（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q42. 考試作弊（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q43. 說謊（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q44. 偷竊（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q45. 習(xí)慣性咳嗽（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q46. 離家出走（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q47. 習(xí)慣性眨眼（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q48. 習(xí)慣性皺眉或皺額（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q49. 習(xí)慣性努嘴或嗅鼻（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q50. 習(xí)慣性點(diǎn)頭或搖頭（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q51. 習(xí)慣性吞咽或打嗝（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q52. 逃學(xué)（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q53. 習(xí)慣性聳肩（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q54. 咬指甲（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q55. 吸煙或飲酒（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q56. 反復(fù)數(shù)課本或其他圖書上人物的數(shù)目（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q57. 反復(fù)檢查作業(yè)是否作對(duì)了（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q58. 睡覺前反復(fù)檢查個(gè)人的衣服鞋襪是否放整齊了（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q59. 一天洗手十幾次，每次持續(xù)十幾分鐘（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q60. 注意力不集中，做事有頭無尾（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q61. 上課時(shí)小動(dòng)作多，干擾他人（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q62. 不合場合，特別好動(dòng)（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q63. 做作業(yè)時(shí)邊做邊玩（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q64. 好沖動(dòng)、行動(dòng)魯莽（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q65. 不知危險(xiǎn)，好傷人或自傷（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q66. 尿床（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q67. 口吃（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q68. 好沉默不語，甚至長時(shí)間一言不發(fā)（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q69. 入睡困難（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q70. 睡覺不安穩(wěn)，好講夢話（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q71. 睡覺時(shí)好磨牙（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q72. 睡覺中突然哭喊、驚叫（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q73. 睡覺中突然起床活動(dòng)，醒后對(duì)此無記憶沒有（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q74. 偏食或拒食（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q75. 身體無病卻反復(fù)嘔吐（單選題）
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
Q76. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
