Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的社會身份是？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名是（填空題）
Q5. 您的出生日期是（填空題）
Q6. 您是否患有以下基礎(chǔ)疾?。ǘ噙x題）
否
高血壓
糖尿病
高血脂
腦卒中
冠心病
呼吸系統(tǒng)疾病
腎病或肝病
其他
Q7. 您接種疫苗的情況（單選題）
未接種
接種一針
接種兩針
接種三針
Q8. 最后一次接種疫苗時間（填空題）
Q9. 您當(dāng)前正處于（單選題）
感染中
已康復(fù)
尚未感染
Q10. 您確認(rèn)感染的方式是（單選題）
依據(jù)常見癥狀
核酸陽性
抗原陽性
Q11. 您目前已感染幾次（單選題）
1次
2次
3次及以上
Q12. 是否在四月封控期間感染（單選題）
是
否
Q13. 您感染的主要癥狀有（多選題）
發(fā)熱
咳嗽
畏寒
頭暈、頭痛
肌肉、關(guān)節(jié)酸痛
咽喉痛
流涕鼻塞
腹瀉或嘔吐
嗅味覺減退
乏力
皮疹
其他
Q14. 您轉(zhuǎn)陰后是否有以下后遺癥（多選題）
無
心肌炎
肺炎
頭暈頭痛
呼吸不暢
嗅味覺不佳
睡眠不佳
思維情緒不佳
乏力
其他
Q15. 您感染癥狀持續(xù)幾天（填空題）
