Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份證號（填空題）
Q5. 當前居住地社行政村/社區(qū)（填空題）
Q6. 當前居住地詳細信息（具體到門牌號）（填空題）
Q7. 第一針接種時間（填空題）
Q8. 第二針接種時間（填空題）
Q9. 加強針接種時間（填空題）
Q10. 第二張加強針接種時間（填空題）
Q11. 備注（填空題）
Q12. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
