Q1. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）

Q2. 性別（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q5. 您的文化程度？（單選題）

Q6. 出生日期（填空題）

Q7. 身高（填空題）

Q8. 體重（KG）（填空題）

Q9. 工作科室（單選題）

• 全部新冠病人病房

• 部分新冠病人并非

• 無(wú)新冠病人病房

Q10. 職稱(chēng)（單選題）

• 主任醫(yī)師

• 副主任醫(yī)師

• 主治醫(yī)師

• 住院醫(yī)師

• 主任護(hù)師

• 副主任護(hù)師

• 主管護(hù)師

• 護(hù)師

• 護(hù)士

Q11. 是否對(duì)返崗、在崗存在焦慮（單選題）

• 是

• 否

Q12. 性格（單選題）

• A型--力量型：好勝心強(qiáng)，有目標(biāo)，思維活躍，反應(yīng)敏感，對(duì)自己要求高，說(shuō)話(huà)元?dú)馐⒁约皶r(shí)間緊迫感強(qiáng)。

• B型--平和型：安于現(xiàn)狀，不好競(jìng)爭(zhēng)，生活、工作節(jié)奏慢，為人溫和，反應(yīng)慢等。

• C型--克制型：逆來(lái)順受，愛(ài)生悶氣，敏感多思。

• D型--憂(yōu)傷行：長(zhǎng)期比較憂(yōu)傷、孤獨(dú)，內(nèi)心消極和社交抑制，沉默寡言，常有消極想法。

Q13. 是否（曾）感染新冠（單選題）

• 是，已康復(fù)（核酸轉(zhuǎn)陰），現(xiàn)在是康復(fù)的第（）天

• 是，癥狀好轉(zhuǎn)（核酸抗原未轉(zhuǎn)陰），現(xiàn)在是好轉(zhuǎn)的第（）天

• 是，正在感染期，現(xiàn)在是第（）天

• 不確定，目前有疑似癥狀但未確診，現(xiàn)在是第（）天

• 否

Q14. 感染時(shí)間（具體年月日）（填空題）

Q15. 感染前投入工作精力（單選題）

• 0%-25%

• 25%-50%

• 50%-75%

• 75%-100%

Q16. 感染后隔離方式（單選題）

• 獨(dú)自在家隔離

• 與家庭成員在家分室隔離

• 方艙醫(yī)院隔離

• 其他

• 未隔離，一直堅(jiān)持上班

Q17. 感染后治療方法（單選題）

• 自行服藥

• 打針

• 輸液

• 醫(yī)院住院治療

• 其他

• 未治療

Q18. 目前殘留癥狀（單選題）

• 咳嗽

• 氣短

• 乏力

• 失眠

• 疼痛

• 心悸

• 聲音沙啞、積痰

• 吞咽困難

• 嗅覺(jué)味覺(jué)下降

• 其他

Q19. 你是如何克服心理壓力返崗的？（填空題）

Q20. 感染后投入工作精力（單選題）

• 0%-25%

• 25%-50%

• 50%-75%

• 75%-100%

Q21. 影響你投入工作精力的因素（填空題）

Q22. 在崗情況（單選題）

• 感染期間一直堅(jiān)持在崗

• 癥狀好轉(zhuǎn)后返崗

• 轉(zhuǎn)陰后返崗

• 未被感染堅(jiān)持在崗

• 其他

Q23. 感染癥狀持續(xù)時(shí)間（具體年月日）（填空題）

Q24. 在崗焦慮主要來(lái)源（多選題）

• 科室醫(yī)患糾紛和投訴增加

• 科室人員減少過(guò)于勞累

• 鼓勵(lì)措施不到位

• 擔(dān)心再次感染吧

• 擔(dān)心傳染給家人

• 其他

Q25. 下面哪些因素會(huì)影響自己返崗時(shí)間及在崗工作的積極性（多選題）

• 工資收入及獎(jiǎng)懲政策

• 病人數(shù)量及質(zhì)量

• 科室內(nèi)防控措施完善情況

• 工作所在科室調(diào)動(dòng)

• 工作中人際關(guān)系問(wèn)題

• 值夜班次數(shù)

• 家庭支持度

• 在家太久，擔(dān)心上班后無(wú)法勝任工作

• 害怕再次感染新冠病毒

• 其他

Q26. 你認(rèn)為感染后合理的返崗時(shí)間為（單選題）

• 癥狀不影響工作即可返崗

• 轉(zhuǎn)為陰性即可返崗

• 癥狀完全恢復(fù)即可返崗

• 其他

Q27. 家庭居住成員情況（多選題）

• 配偶

• 子女

• 父母

• 其他