Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q4. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 班級(jí)（填空題）
Q7. 身份（單選題）
學(xué)生
教職工
Q8. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q9. 是否感染新冠病毒（未做核酸抗、原檢測但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫“是”）（單選題）
是
否
Q10. 基礎(chǔ)疾?。ㄈ撸哪X血管疾?。?，如果沒有以上疾病就填“無”（填空題）
Q11. 疫苗接種第一針時(shí)間（填空題）
Q12. 疫苗接種第二針時(shí)間（填空題）
Q13. 疫苗接種加強(qiáng)針（第三針）接種時(shí)間，沒有填無。（填空題）
Q14. 疫苗接種加強(qiáng)針第二劑（第四針）接種時(shí)間，沒有填無（填空題）
Q15. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
