Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 部門(mén)（單選題）
教學(xué)部
保衛(wèi)部
后勤部
廚房
Q6. 班級(jí)（主班、配班、保育員必填寫(xiě)）（單選題）
小班組
中班組
大班組
托班
Q7. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您當(dāng)前住址（填空題）
Q8. 您當(dāng)前或之前是否感染（單選題）
是
否
Q9. 您康復(fù)的時(shí)間（填空題）
Q10. 當(dāng)前您新冠感染是否反復(fù)（單選題）
是
否
Q11. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述身體狀況：（填空題）
Q12. 近期（近兩周內(nèi)）是否有旅行？（單選題）
是
否
Q13. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述身體狀況：（填空題）
Q14. 目前您的家庭成員健康狀況（多選題）
一切正常沒(méi)有感染過(guò)
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
確診后已恢復(fù)
Q15. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述旅行的行程：（填空題）
