Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 您的職業(yè)？（單選題）
Q5. 您是否感染新冠病毒（單選題）
未感染
不確定
已感染，尚未康復
已感染，已經(jīng)康復
Q6. 您是否有癥狀（多選題）
發(fā)熱
咽干
咽痛
咽癢
干咳
咳痰
鼻塞
頭痛
嘔吐
腹瀉
嗅、味覺減弱或消失
肌肉酸痛
氣喘
呼吸困難
其他
無癥狀
Q7. 您是否患有心腦血管疾病、慢阻肺、糖尿病、慢性腎病、腫瘤、免疫功能缺陷等基礎疾??？（單選題）
是
否
Q8. 您的新冠疫苗接種情況（單選題）
未接種
只接種第一針
已接種第二針
已接種第三針
已接種第四針
Q9. 與您共同居住人數(shù)（包括您自己）（填空題）
Q10. 共同居住成員感染人數(shù)（包括您自己）（填空題）
