Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡階段（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 你是獨(dú)生子女嗎？（ ）（單選題）
A.是
B.不是
Q6. 你父母的健康狀況（ ）（單選題）
A健康
B慢性病
C 殘疾
D重病
E已經(jīng)去世
Q7. 你的父母是否外出打工？（ ）（單選題）
A.雙方外出
B.一方外出
Q8. 如果考試沒考好，大多情況下你會(huì)認(rèn)為是什么原因造成的?（單選題）
A.自己不夠努力
B.沒有老師和家長(zhǎng)指導(dǎo)
C.自己本來就不行
Q9. 你認(rèn)為爸爸媽媽對(duì)你的管理及教育情況關(guān)心嗎？（單選題）
A.能夠定期關(guān)心教育學(xué)習(xí)
B.偶爾詢問學(xué)習(xí)情況
Q10. 你在家由誰照顧？（單選題）
A.自己的父母
B.爺爺奶奶
C.外公外婆
D.其他
Q11. 爸爸媽媽和你聊天時(shí)聊的最多的是什么話題？可多選（單選題）
A.關(guān)于學(xué)習(xí)
B.飲食、身體健康
C.注意安全
D.聽監(jiān)護(hù)人的話
E.我身邊的日常生活小事
F.爸爸媽媽的近況
Q12. 和監(jiān)護(hù)人生活有矛盾時(shí)你怎樣處理？（單選題）
A.吵架
B.悶不吭聲
C.向父母訴苦
D.采取某種行為發(fā)泄
Q13. 當(dāng)你做錯(cuò)事時(shí)，監(jiān)護(hù)人對(duì)你的態(tài)度是？（單選題）
A.打
B.責(zé)罵
C.置之不理
D.耐心教育
Q14. 監(jiān)護(hù)人對(duì)你的學(xué)習(xí)？（單選題）
A.詢問
B.指導(dǎo)
C.不管
D.責(zé)罵
Q15. 生活中遇到不開心向誰傾訴？（單選題）
A.爸爸媽媽
B.監(jiān)護(hù)人
C.老師
D.同學(xué)、好朋友
E悶在心里面
Q16. 你是否喜歡上學(xué)嗎？（單選題）
A.是
B.否
Q17. 你在學(xué)校成績(jī)?nèi)绾?？（單選題）
A.很好
B.中等
C.很差
Q18. 你對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度如何？（單選題）
A.聽老師話，十分刻苦
B.一般，不愛聽老師話
C.不努力，不愛聽老師話
Q19. 平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難？（單選題）
A．是
B.否
Q20. 如果遇到困難你會(huì)采取什么方式解決？（單選題）
A.求助老師
B.求助同學(xué)
C.自己解決
Q21. 你覺得老師同學(xué)對(duì)你的關(guān)心程度如何？（單選題）
A.很關(guān)心
B.一般
C.不關(guān)心
Q22. 你和監(jiān)護(hù)人生活在一起平時(shí)是否有矛盾？（單選題）
A.經(jīng)常有
B.偶爾有
C.從來沒有
Q23. 你的課后作業(yè)是如何完成的？（單選題）
A.自己獨(dú)立完成
B.請(qǐng)教同學(xué)
C.家長(zhǎng)輔導(dǎo)
D.借助參考書或網(wǎng)絡(luò)查閱
E.不完成
Q24. 你認(rèn)為課后作業(yè)需要有人輔導(dǎo)嗎？（單選題）
A.非常需要
B.需要
C.不太需要
D.不需要
Q25. 周末放假時(shí)間你都會(huì)做些什么？（單選題）
A.看書
B.看電視
C.玩游戲
D.其他
Q26. 現(xiàn)階段，你最想要實(shí)現(xiàn)的愿望是什么？（填空題）
