Q1. 你是（單選題）
Q2. 家庭月收入（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 是否有基礎病（單選題）
是
否
Q6. 基礎病包括冠心病、腦卒中、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性腎病、腫瘤、免疫功能缺陷等（填空題）
Q7. 是否核酸陽性 （是/否）（單選題）
是
否
Q8. 是否抗原陽性 （是/否）（單選題）
是
否
Q9. 是否12月以來具有發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛等癥狀 （是/否）（單選題）
是
否
Q10. 發(fā)病日期：（填空題）
Q11. 是否已接種第一針 （是/否）（單選題）
是
否
Q12. 是否已接種第二針 （是/否）（單選題）
是
否
Q13. 是否已接種加強免疫第一針 （是/否）（單選題）
是
否
Q14. 是否已接種加強免疫第二針 （是/否）（單選題）
是
否
Q15. 已接種疫苗類型 （一針型、二針型、 三針型）（單選題）
一針型
二針型
三針型
Q16. 最后一劑疫苗廠家（填空題）
Q17. 最后一劑接種日期：（填空題）
Q18. 未接種首劑/未完成全程接種/未完成加強免疫第一針原因（填空題）
