Q1. 你是（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 您的學院學號姓名年齡: *（填空題）
Q5. 班級和宿舍號（填空題）
Q6. 是否患有高血壓病史（注患有多少年、平日口服藥物）（填空題）
Q7. 是否患有糖尿?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日怎么控制）（填空題）
Q8. 是否患有心臟?。ㄗ⒒加卸嗌倌?、平日口服藥物）（填空題）
Q9. 既往是否做過手術（手術時間、手術部位）（填空題）
Q10. 既往是否有輸血及獻血史（填空題）
Q11. 最近三月是否患有以下疾病 *（多選題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
胃腸炎
無
Q12. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾?。ㄌ羁疹}）
Q13. 是否有過敏史，若有請?zhí)顚戇^敏物質(zhì)和過敏形式（如過敏物質(zhì)為藥物、食物、粉塵等） *（填空題）
Q14. 如有其它疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、肺心病）及平日口服藥物填寫如下 *（填空題）
Q15. 是否有家族史，請?zhí)顚懴嚓P的家族史遺傳病 *（填空題）
Q16. 如有比較嚴重現(xiàn)病史，請?zhí)顚懽罱默F(xiàn)病史（例如肺炎、新冠感染、帶狀皰疹合并新冠感染等） *（填空題）
Q17. 如有其他既往史和（或）其它疾病及平日口服藥物填寫如下 *（填空題）
