Q1. 您的學歷？（單選題）

Q2. 您(被調查者)的性別:（單選題）

Q3. 單位名稱：（填空題）

Q4. 姓名（填空題）

Q5. 本人是否已完成新冠病毒疫苗加強針接種：（單選題）

• 是

• 否

Q6. 新冠疫情前3年（2017-2019年），您每年都接種流感疫苗嗎？（單選題）

• 每年都接種了

• 接種了2次

• 接種了1次

• 沒有接種

Q7. 最近3年（2020-2022年），您每年都接種流感疫苗嗎？（單選題）

• 每年都接種了

• 接種了2次

• 接種了1次

• 沒有接種

Q8. 最近3年（2020-2022年），您家中有多少人接種了流感疫苗？（單選題）

• 不到1/3的人

• 超過1/3，不到1/2

• 超過1/2，不到2/3

• 全部都接種了

• 全部沒有接種

Q9. 您家中的老人接種肺炎疫苗了嗎？（單選題）

• 一部分接種了

• 全都接種了

• 全都沒有接種

Q10. 您家中適合接種新冠疫苗的人，都完成基礎或加強針接種了嗎？（單選題）

• 一部分接種了

• 全都接種了

• 全都沒有接種

Q11. 您會向家人或朋友推薦流感疫苗嗎：（單選題）

• 會

• 不會

• 不清楚

Q12. 您會向家人或朋友推薦肺炎疫苗嗎：（單選題）

• 會

• 不會

• 不清楚

Q13. 您認為轄區(qū)內60周歲以上老年人對調查的疫苗的平均認知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）

• 1-3分

• 4-6分

• 7-10分

• 不清楚

Q14. 您認為轄區(qū)內60周歲以上老年人對流感的平均認知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）

• 1-3分

• 4-6分

• 7-10分

• 不清楚

Q15. 您認為轄區(qū)內60周歲以上老年人對肺炎的平均認知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）

• 1-3分

• 4-6分

• 7-10分

• 不清楚

Q16. 您認為轄區(qū)內60周歲以上老年人對新冠病毒肺炎的平均認知程度怎么樣？（1分完全不知道，10分知道得很充分）（單選題）

• 1-3分

• 4-6分

• 7-10分

• 不清楚

Q17. 您認為轄區(qū)內60周歲以上老年人對疫苗和疫苗可預防疾病的認識主要來源于（可多選）？（多選題）

• 醫(yī)生的推薦；

• 社區(qū)的宣傳；

• 接種門診的科普宣傳；

• 周圍人患??；

• 親戚朋友推薦；

• 電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體宣傳；

• 不太清楚；

Q18. 您認為影響轄區(qū)內60周歲以上老年人接種新冠病毒疫苗的主要因素是什么（可多選）？（多選題）

• 宣傳不充分；

• 對疫苗效果和安全性不信任；

• 覺得自己不會得??；

• 疫苗接種點太遠，不方便；

• 家里人不支持；

• 周圍的人多數(shù)不接種；

• 覺得得病不會太嚴重；

• 其他

• 不清楚

Q19. 您認為影響轄區(qū)內60周歲以上老年人接種流感疫苗的主要因素是什么（可多選）？（多選題）

• 宣傳不充分；

• 對疫苗效果和安全性不信任；

• 覺得自己不會得??；

• 疫苗接種點太遠，不方便；

• 家里人不支持；

• 周圍的人多數(shù)不接種；

• 覺得得病不會太嚴重；

• 疫苗不免費或沒有納入醫(yī)保報銷范圍；

• 每年接種太麻煩；

• 其他

• 不清楚；

Q20. 您認為影響轄區(qū)內60周歲以上老年人接種肺炎疫苗的主要因素是什么（可多選）？（多選題）

• 宣傳不充分；

• 對疫苗效果和安全性不信任；

• 覺得自己不會得病；

• 疫苗接種點太遠，不方便；

• 家里人不支持；

• 周圍的人多數(shù)不接種；

• 覺得得病不會太嚴重；

• 疫苗不免費或沒有納入醫(yī)保報銷范圍；

• 疫苗太貴；

• 其他

• 不清楚；

Q21. 您覺得影響您和您家里人接種預防呼吸道傳播疾病疫苗的主要原因是什么？（多選題）

• 宣傳不充分；

• 對疫苗效果和安全性不信任；

• 覺得自己或家人不會得?。?/p>

• 家里人不支持；

• 周圍的人多數(shù)不接種；

• 疫苗不免費或沒有納入醫(yī)保報銷范圍；

• 覺得得病不會太嚴重；

• 其他

Q22. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）