Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 班級(jí)（填空題）
Q6. 身份（單選題）
學(xué)生
教職工
Q7. 身份證號(hào)（填空題）
Q8. 當(dāng)前居住地社區(qū)/行政村（填空題）
Q9. 是否感染新冠病毒（未做核酸、抗原檢測(cè),但出現(xiàn)相關(guān)癥狀的疑似人員填寫“是”）（填空題）
Q10. 基礎(chǔ)疾病“三高、心腦血管疾病等”（填空題）
Q11. “疫苗接種”第一針時(shí)間（填空題）
Q12. “疫苗接種”第二針時(shí)間（填空題）
Q13. “疫苗接種”加強(qiáng)針接種時(shí)間（沒(méi)有填無(wú)）（填空題）
Q14. “疫苗接種”加強(qiáng)針第二劑接種時(shí)間（沒(méi)有無(wú)）（填空題）
Q15. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
