Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的社會身份是？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. （歲）（填空題）
Q6. （cm）（填空題）
Q7. （kg）（填空題）
Q8. 信仰那種宗教：（單選題）
伊斯蘭教
基督教
佛教
其他
Q9. 與子女交流情況：（單選題）
經(jīng)常
嗯
不交流
其他
Q10. 醫(yī)療保障：（單選題）
公費
醫(yī)療保險
自費
合作醫(yī)療
其他
Q11. 你以前聽說過哮喘病嗎？（單選題）
聽說過
從未聽說過
Q12. 您的家屬中有無患哮喘者。（單選題）
有
無
不清楚
Q13. 家庭人均月收入：（元）（單選題）
<2000
2000-4000
4000-6000
>6000
Q14. 大多數(shù)情況下到醫(yī)院看病的方式？（單選題）
自己
家人陪伴
朋友陪伴
其他
Q15. 您的興趣愛好有哪些？（填空題）
Q16. 您有體育鍛煉嗎？（單選題）
沒有
有
Q17. 您對生活的態(tài)度？（單選題）
滿意
不滿意
不清楚
Q18. 您是否吸煙？（單選題）
是
否？
Q19. 您的病程有多長時間？（填空題）
Q20. 您家里使用地毯和布面家具（如：布沙發(fā)、布窗簾等）。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q21. 您有毛絨玩具。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q22. 您的床墊、床架、枕頭在哪里使用帶拉鏈的防塵螨罩。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q23. 您每周用熱水清潔床上用品，洗好放在太陽下曬干。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q24. 你使用濕抹布或拖把打掃房間。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q25. 您使用濕度計維持室內(nèi)濕度。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q26. 你養(yǎng)寵物。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q27. 您的家人和朋友知道您的病情并協(xié)助監(jiān)督您進行自我管理。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q28. 您盡量避免食用冰冷、辛辣等刺激性食物。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q29. 您避免接觸點的鬧鐘可能引發(fā)哮喘發(fā)作的東西。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q30. 您注意天氣變化，及時增減衣物。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q31. 身邊有人吸煙時，您會制止或避開。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q32. 你會按照醫(yī)生要求的服藥次數(shù)服藥。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q33. 您每周花在運動的時間至少3個小時。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q34. 您隨身攜帶哮喘發(fā)作可馬上聯(lián)絡(luò)到人的電話號碼。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q35. 您每天按時使用峰流速儀器監(jiān)測自己肺功能的情況。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q36. 您每天使用哮喘控制測試問卷判斷控制情況。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q37. 您堅持記錄哮喘四季。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q38. 您每次出門都攜帶哮喘藥物，發(fā)作時可以馬上用藥。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q39. 如果您覺得呼吸不暢，您冷靜的處理，以緩解癥狀。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q40. 您按照疾病的觀察要眼注意病情變化。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q41. 您會按醫(yī)生要求長期服藥。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q42. 您避免做劇烈運動。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q43. 您會按照醫(yī)生要求的時間定時服藥。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q44. 您知道服用藥物的名稱及其作用。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q45. 您知道說服用藥物的不良反應(yīng)。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q46. 如果癥狀減輕或消失，您會自己停藥。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q47. 如果哮喘不發(fā)作，您就不會按時復(fù)診。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q48. 你會根據(jù)醫(yī)生的要求定期檢查（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
Q49. 當(dāng)哮喘嚴重發(fā)作，您會及時到醫(yī)院就醫(yī)。（單選題）
從不
很少
有時
經(jīng)常
總是
