Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的個(gè)人年收入是（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 您的文化程度是：（單選題）
Q5. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q6. 您的職業(yè)（單選題）
Q7. 您目前的居住狀況？（單選題）
三代（或以上）同住
與配偶孩子同住
與父母同住
與配偶同?。o孩或孩子已離家）
獨(dú)居
合租
單位或?qū)W校宿舍
其他
Q8. 您的健康狀況？（單選題）
平素健康
1種慢性?。ń?jīng)臨床診斷、日常定期服用藥物）
2種及以上慢性病（經(jīng)臨床診斷、日常定期服用藥物）
其他
Q9. 自我評價(jià)健康素養(yǎng)？（單選題）
非常不健康
不太健康
一般健康
比較健康
非常健康
Q10. 您平時(shí)是否有運(yùn)動(dòng)鍛煉的習(xí)慣？（單選題）
是
否
Q11. 您主要采用如下哪些居家家庭防疫消毒舉措？（單選題）
含酒精消毒劑、產(chǎn)品
含氯消毒劑、產(chǎn)品
空氣消毒機(jī)
肥皂、餐洗凈、洗潔精等洗滌劑
白醋、陳醋
艾灸（艾絨、艾條、中藥藥粉點(diǎn)燃熏房間等）
焚香點(diǎn)香（沉香、檀香等）
精油熏香
其他
Q12. 目前，您是否患有慢性非傳染性疾病（經(jīng)醫(yī)生診斷）？（單選題）
是
否
Q13. 目前，您患有如下哪些慢性非傳染性疾病 ？（多選題）
高血壓
糖尿病
腦血管病(包括腦卒中、腦梗、腦出血等)
心血管疾病?。ㄐ穆适С?、冠心病等）
哮喘、慢性阻塞性肺病
慢性疼痛(偏頭痛、慢性頸肩背腰腿痛等)
慢性肝病
慢性腎病
腫瘤癌癥
免疫功能缺陷疾病
維持性透析
肥胖（體質(zhì)指數(shù)>30）
其他慢性病
Q14. 除服用慢性病藥物外，您有儲(chǔ)備其他藥物及保健品的習(xí)慣嗎？（單選題）
有
無
Q15. 除常規(guī)慢性藥物外，您一般會(huì)儲(chǔ)備哪些藥物？（多選題）
感冒藥
消炎藥
止痛藥
消化藥
止瀉藥
跌打損傷藥
滋補(bǔ)藥
急救藥 （如，安宮牛黃丸、速效救心丸、麝香保心丸等）
其他
Q16. 您是否會(huì)儲(chǔ)備以下保健品或保健類中藥材？（多選題）
維生素
鈣片等微量元素
腸道益生菌
蛋白類、肽類
褪黑素
輔酶Q10
中醫(yī)藥類單藥（人參、阿膠、三七、冬蟲夏草、燕窩、川貝等）
中醫(yī)藥類保健產(chǎn)品（復(fù)方阿膠漿、中藥藥酒等）
其他
無
Q17. 您家中是否有以下家庭醫(yī)療用品？（多選題）
血壓儀（水銀或電子）
血氧儀
制氧儀
霧化器
體溫計(jì)（水銀或電子）
多功能檢測電子手環(huán)、電子手表
家用理療儀（如，中頻、紅外等）
中醫(yī)藥類器具（如，艾灸類、推拿儀、刮痧板、針灸針、刺血放血針等）
泡腳桶
健身器械與設(shè)備
其他
Q18. 您熟悉自己或家人患有哪些常見病、多發(fā)病及服用藥物嗎？（單選題）
非常不熟悉
不太熟悉
一般熟悉
比較熟悉
非常熟悉
Q19. 您平時(shí)一周鍛煉的次數(shù)？（單選題）
0次
1次
2-3次
4-6次
7次及以上
Q20. 您的胃腸不適癥狀什么時(shí)候發(fā)生？（單選題）
感染前出現(xiàn)
與發(fā)熱同時(shí)
發(fā)熱退熱后出現(xiàn)
Q21. 您主要采用如下哪些防疫預(yù)防舉措？（多選題）
戴口罩
勤洗手
適當(dāng)增加人與人交際距離
減少外出活動(dòng)
家中增設(shè)物理隔離措施
合理膳食、有意改變膳食結(jié)構(gòu)
家中公筷、分餐制
規(guī)律作息、避免熬夜
使用生姜、大蒜、洋蔥、花椒等食用、外用法
喝酒（白酒、黃酒、紅酒、藥酒等）
喝茶預(yù)防（紅茶、綠茶、熟茶）
吃維生素、蛋白粉等營養(yǎng)素保健品
吃人參、海參、冬蟲夏草等中醫(yī)藥類保健品
吃水果（蘋果、香蕉等）
服用中醫(yī)藥預(yù)防方劑、預(yù)防藥茶
使用艾灸、推拿、刮痧等預(yù)防
運(yùn)動(dòng)體育功法方法增強(qiáng)體質(zhì)
點(diǎn)艾條（絨）、中草藥粉、香、精油香薰
有意吸煙預(yù)防
唱歌、聽音樂、讀書、聽課等文化活動(dòng)
其他
Q22. 您通過什么信息渠道知悉上述居家預(yù)防防疫措施？（單選題）
自己或家人經(jīng)驗(yàn)
醫(yī)院、醫(yī)生健康宣教
政府部門宣傳
官方主流官方媒體
居委、單位組織宣傳
網(wǎng)絡(luò)信息（百度、微博、微信、小視頻平臺(tái)、視頻平臺(tái)等）
其他
Q23. 您是否感染新冠病毒？（單選題）
是
否
不清楚
Q24. 確診感染新冠病毒，您有做如下哪些相關(guān)檢測？（單選題）
抗原
核酸
兩者都有
未做任何檢測
Q25. 感染新冠后，您有無用藥？（單選題）
有，西藥
有，中藥
有，西藥+中藥
無用藥
想用，但無備藥
Q26. 感染新冠后，您是否有發(fā)熱癥狀？（單選題）
有發(fā)熱
無發(fā)熱
Q27. 您使用的發(fā)熱檢測工具？（單選題）
電子溫度計(jì)
水銀體溫計(jì)
未檢測
Q28. 您的發(fā)熱狀況？（多選題）
37.5以下
37.5-38.5
38.5以上
自我感覺發(fā)熱難受
Q29. 您的發(fā)熱癥狀持續(xù)時(shí)長？（單選題）
1日
2日
3日
4日
5日
6日-10日
10日以上
Q30. 發(fā)熱期間，您是否伴隨怕冷？（單選題）
有怕冷
無怕冷
Q31. 發(fā)熱期間，您主要的應(yīng)對措施？（多選題）
物理降溫（酒精擦拭、冰塊、退熱貼、毛巾擦拭等）
服用西藥退燒藥
服用中藥（中成藥）退燒藥
服用藥物，但分不清是中藥、西藥
中醫(yī)非藥物方法降溫（刮痧、拔罐、艾灸、放血等）
食療應(yīng)用（生姜、大蒜、蘿卜、橘子、酒、醋、姜絲可樂等）
運(yùn)動(dòng)體育功法方法
其他文化與精神療法
Q32. 發(fā)熱期間，您主要使用的藥物？（多選題）
美林（布洛芬類）
泰諾林（對乙酰氨基酚類）
安乃近（氨基比林類）
阿司匹林（乙酰水楊酸類）
抗病毒藥物（輝瑞Paxlovid、阿茲夫定片）
抗生素（頭孢、阿莫西林等）
糖皮質(zhì)激素（口服強(qiáng)的松片等）
感冒靈顆粒
連花清瘟膠囊（顆粒）
銀翹解毒片（含維c銀翹片）
疏風(fēng)感冒顆粒（片、膠囊）
荊防顆粒（片、膠囊）
小柴胡顆粒（片、膠囊）
藿香正氣水（液、膠囊、片）
其他中成藥
中醫(yī)個(gè)性化處方湯藥
其他（如，保健品維生素、益生菌等）
Q33. 27 您是否知道上述口服藥物的副作用、用藥注意事項(xiàng)、服用時(shí)間等？（單選題）
知道
不確定
不知道
Q34. 您通過什么信息渠道知悉上述口服藥物的副作用、用藥注意事項(xiàng)、服用時(shí)間？（單選題）
閱讀藥品說明書
自己或家人用藥經(jīng)驗(yàn)
醫(yī)生醫(yī)囑
網(wǎng)絡(luò)信息
其他
Q35. 發(fā)熱期間，自我評價(jià)以上應(yīng)對措施是否有效？（單選題）
有效
無效
不清楚
Q36. 感染新冠后，您是否有胃腸不適癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘）？（單選題）
有癥狀
無癥狀
Q37. 感染新冠后，您咳嗽的主要時(shí)間段？（單選題）
白天咳
晚上睡覺前咳
睡覺后咳，可咳醒
晨起起床時(shí)咳嗽
Q38. 您的胃腸不適癥狀持續(xù)時(shí)長？（單選題）
1日
2日
3日
4日
5日
6日-10日
10日以上
Q39. 胃腸不適時(shí)，您主要采取的應(yīng)對措施？（多選題）
物理（熱水袋、暖肚子、肚臍貼、暖寶寶等）
西藥
中藥（中成藥）
使用藥物，但分不清是中藥還是西藥
食療水果應(yīng)用（生姜、大蒜、蘿卜、橘子、酒、醋、小蘇打水等）
中醫(yī)非藥物方法（刮痧、拔罐、艾灸等）
運(yùn)動(dòng)體育功法方法
其他文化與精神療法
Q40. 腸胃不適時(shí)，自我評價(jià)以上應(yīng)對措施是否有效？（單選題）
有效
無效
不清楚
Q41. 感染新冠后，您是否伴有疼痛癥狀？（單選題）
有癥狀
無癥狀
Q42. 您主要的疼痛部位？（多選題）
頭部
咽喉
頸部
四肢
臀部
腹部
腰部
胸部
背部
全身
Q43. 您主要的疼痛性質(zhì)？（多選題）
脹痛
酸痛
沉痛
刺痛
悶痛
僵痛
游走性疼痛
疼痛，但說不清楚
Q44. 疼痛時(shí)，您主要的應(yīng)對措施？（多選題）
物理（熱水袋、冰貼、肚臍貼、暖寶寶等）
西藥
中藥（中成藥）
使用藥物，但分不清是中藥還是西藥
食療水果應(yīng)用（生姜、大蒜、蘿卜、檸檬、酒、醋、小蘇打水等）
中醫(yī)非藥物方法（刮痧、拔罐、艾灸等）
運(yùn)動(dòng)體育功法
其他文化與精神療法
Q45. 疼痛期間，自我評價(jià)以上應(yīng)對措施是否有效？（單選題）
有效
無效
不清楚
Q46. 感染新冠后，您是否有咳嗽癥狀？（單選題）
有癥狀
無癥狀
Q47. 您的咳嗽性質(zhì)？（多選題）
咽癢刺感引發(fā)輕微咳嗽
干咳無痰
咳嗽黃濃粘稠痰
咳嗽清水泡沫痰
咳喘、憋悶、呼吸困難
其他
Q48. 您咳嗽主要的發(fā)作時(shí)間？（單選題）
感染前出現(xiàn)
與發(fā)熱同時(shí)
發(fā)熱退熱后出現(xiàn)
Q49. 新冠轉(zhuǎn)陰后，您的后遺癥持續(xù)時(shí)長？（單選題）
3日以內(nèi)
3日-5日
6日-7日
7日以上
Q50. 您發(fā)生咳嗽癥狀持續(xù)的時(shí)長？（單選題）
1日
2日
3日
4日
5日
6日-10日
10日以上
Q51. 您是否有如下肺影像學(xué)（CT\X光）檢查結(jié)論：病毒性肺炎相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)？（單選題）
是
否
未檢測
Q52. 咳嗽時(shí)，您主要的應(yīng)對措施？（多選題）
物理（熱水袋、熱水泡腳、咽喉貼、肚臍貼、暖寶寶等）
西藥
中藥（中成藥）
使用藥物，但分不清是中藥還是西藥
食療應(yīng)用（生姜、大蒜、蘿卜、烤蒸橙子、冰糖燉梨湯、花椒燉（蒸）梨、川貝燉梨、檸檬、酒、醋、小蘇打水等）
中醫(yī)非藥物方法（刮痧、拔罐、艾灸等）
運(yùn)動(dòng)體育功法方法
其他文化與精神療法
Q53. 咳嗽期間，自我評價(jià)以上應(yīng)對措施是否有效？（單選題）
有效
無效
不清楚
Q54. 目前，您的抗原或核酸是否轉(zhuǎn)陰？（單選題）
是
否
Q55. 新冠轉(zhuǎn)陰后，您有如下哪些新冠后遺癥？（多選題）
無
嗜睡
乏力、體虛、出虛汗、說話無力
盜汗、失眠、入睡難、早醒、多夢、睡眠質(zhì)量差
咳嗽、咳喘、憋悶
心悸、心率快、胸悶
味覺、嗅覺、視覺、聽力下降
惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘
疼痛
頭暈?zāi)垦?/p>
手抖、四肢麻木
出血（鼻血、牙齦出血、口腔黏膜出血、皮下出血等）
月經(jīng)（非經(jīng)期提前出血、經(jīng)期出血淋漓不盡）
皮疹瘙癢
判斷力、思維力精度、準(zhǔn)度下降、記憶力下降、詞不達(dá)意
抑郁、焦慮、煩亂、情緒不穩(wěn)定，易發(fā)怒、激動(dòng)
其他
Q56. 新冠后遺癥，自我評價(jià)以上應(yīng)對措施是否有效？（單選題）
有效
無效
其他
Q57. 新冠感染轉(zhuǎn)陰后，您主要利用的檢測方法？（多選題）
抗原
核酸
兩者都有
Q58. 新冠后遺癥，您主要的應(yīng)對措施？（多選題）
物理（熱水袋、熱水泡腳、各種敷貼、暖寶寶等）
西藥
中藥（中成藥）
使用藥物，但分不清是中藥還是西藥
食療應(yīng)用（生姜、大蒜、蘿卜、烤蒸橙子、冰糖燉梨湯、花椒燉（蒸）梨、川貝燉梨、檸檬、酒、醋、小蘇打水等）
中醫(yī)非藥物方法（刮痧、拔罐、艾灸等）
運(yùn)動(dòng)體育功法
其他文化與精神療法
Q59. 您接種疫苗的種類？（單選題）
滅活疫苗（北京生物、武漢生物、科興中維）
腺病毒載體疫苗（康希諾）
重組蛋白疫苗（智飛、康希諾、威斯克、三葉草）
黏膜吸入疫苗（康希諾吸入）
mRNA疫苗（輝瑞、Moderna疫苗）
其他
Q60. 感染期間，您主要的心理狀態(tài)？（單選題）
焦慮
恐懼
緊張
煩躁
平和
欣喜
Q61. 感染期間，您主要的作息狀態(tài)？（單選題）
照常工作
照常工作，強(qiáng)度降低
病假休息
照常熬夜（晚上11點(diǎn)之后睡覺）
Q62. 感染期間，關(guān)于新冠病毒相關(guān)信息，您的關(guān)注程度如何？（單選題）
非常關(guān)注
比較關(guān)注
一般關(guān)注
不太關(guān)注
不關(guān)注
Q63. 感染期間，您的主要飲食結(jié)構(gòu)？（多選題）
高蛋白食物
油膩性食物
高纖維素食物
高維生素食物
高熱量食物
Q64. 感染期間，您獲取專業(yè)支持的主要渠道？（多選題）
家人自我經(jīng)驗(yàn)判斷
網(wǎng)絡(luò)搜索（百度、微博、微信、小視頻平臺(tái)、視頻平臺(tái)等）
二級、三級醫(yī)院就醫(yī)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)
網(wǎng)絡(luò)問診（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療專業(yè)組織、團(tuán)體等）
家庭醫(yī)生
互聯(lián)網(wǎng)藥店
線下實(shí)體藥店
健康機(jī)構(gòu)咨詢（養(yǎng)生館、健康管理機(jī)構(gòu)）
其他
Q65. 感染期間，您是否感覺孤立無援？（單選題）
是
否
Q66. 感染期間，您感受到哪些人或組織給您支持走過這段經(jīng)歷？（多選題）
家人
朋友
鄰居
單位（工作所在組織）
社區(qū)居委（社區(qū)組織）
黨政部門
網(wǎng)絡(luò)意見領(lǐng)袖
Q67. 您是否愿意付出時(shí)間與精力，提升家庭健康素養(yǎng)及家庭常見病、多發(fā)病的應(yīng)對能力？（單選題）
是
否
Q68. 您是否獲得過所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生的健康支持？（單選題）
是
否
Q69. 您是否認(rèn)為中醫(yī)藥對于居家常見病、多發(fā)病、疫病（傳染?。┚哂辛己玫念A(yù)防、治療、康復(fù)作用？（單選題）
是
否
不清楚
Q70. 您是否愿意到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各類門診診所）就診？（單選題）
是
否
Q71. 您是否愿意選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診？（單選題）
是
否
