Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級（單選題）
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
一（6）班
一（7）班
一（8）班
一（9）班
Q5. 出生年月，用6位數(shù)字表示（如2016年1月出生，填寫為201601）（填空題）
Q6. 民族（填空題）
Q7. 家庭住址（填空題）
Q8. 愛好和特長（填空題）
Q9. 孩子0——3歲主要由誰照顧（填空題）
Q10. 孩子是否進(jìn)行過幼小銜接（單選題）
暑假上過幼小銜接班
幼兒園教過一些拼音數(shù)字等
沒有
Q11. 孩子與老師關(guān)系（多選題）
很好
較好
一般
較差
很差
Q12. 是否獨(dú)生子女（單選題）
是
否
Q13. 有無以下特殊情況（多選題）
父親不幸離世
母親不幸離世
父母不幸雙雙離世
主要照顧者改變（如從小到大帶養(yǎng)的人現(xiàn)在不帶了）
曾搬家到陌生地方
父母離異
無
Q14. 是否重組家庭（單選題）
否
有繼父
有繼母
Q15. 現(xiàn)在與孩子共同居住的其他家庭成員（多選題）
僅有孩子和父母同住，無其他家庭成員
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他（請?zhí)顚懲∪藛T）
Q16. 現(xiàn)在家庭氛圍（單選題）
和諧
普通
沉悶
其他
Q17. 對孩子成長有影響的其他家庭情況請補(bǔ)充說明。（填空題）
Q18. 孩子與父母關(guān)系（單選題）
很好
較好
一般
較差
很差
Q19. 獲獎情況（填空題）
Q20. 學(xué)習(xí)態(tài)度（單選題）
態(tài)度很端正
一般
不夠端正
Q21. 體育運(yùn)動（單選題）
經(jīng)常
偶爾
很少
Q22. 有無以下對孩子產(chǎn)生重大影響的生活事件（單選題）
經(jīng)歷家庭成員死亡
父母離異
生活條件較大改變
與老師或同學(xué)關(guān)系緊張
經(jīng)歷了重大挫折（可簡述情況）
其他對孩子產(chǎn)生重大影響的事件請簡述
無
Q23. 是否在醫(yī)院或者心理咨詢室做過專業(yè)的心理測驗(yàn)（單選題）
否
是（若是，簡述情況）
Q24. 成功經(jīng)歷（填空題）
Q25. 失敗經(jīng)歷（填空題）
Q26. 現(xiàn)在家庭的父母關(guān)系（單選題）
和睦
冷淡
經(jīng)常爭吵
同住
分居
離異
其他
Q27. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
