Q1. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾?。ㄈ缬胁∈啡鐚?shí)填寫(xiě)）（單選題）
是
否
Q5. 是否患高血壓病史（單選題）
是
否
Q6. 是否患糖尿?。▎芜x題）
是
否
Q7. 是否患有冠心?。ɑ加卸嗌倌辍⑵饺辗幬锩▎芜x題）
是
否
Q8. 既往是否做過(guò)手術(shù)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位）（單選題）
是
否
Q9. 既往是否有輸血獻(xiàn)血史（單選題）
是
否
Q10. 最近三個(gè)月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
腸胃炎
以上皆無(wú)
Q11. 班級(jí)宿舍（填空題）
Q12. 是否患有其他疾?。ㄈ缒[瘤、血液病、腎病、心臟病、肺心病、）以及平日服用藥物名稱(chēng)（單選題）
是
否
Q13. 過(guò)敏史（單選題）
藥物
食物或其他
以上皆無(wú)
Q14. 希望您對(duì)我們的服務(wù)提出改善建議。（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
