Q1. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 調(diào)查門診（請注明門診醫(yī)生姓名）（單選題）
藥劑科門診
早孕門診
孕前保健門診
其他
Q4. 入組至今，您服用其他維生素情況（請注明具體品牌）：（單選題）
否
是
Q5. 您的手機(jī)號碼（填空題）
Q6. 您的入組ID（填空題）
Q7. 是否懷孕（單選題）
否
是
未知，失訪
Q8. 問卷調(diào)查日期：（填空題）
Q9. 您的末次月經(jīng)（填空題）
Q10. 您目前孕周（填空題）
Q11. 您此次受孕方式：（單選題）
自然妊娠
人工受精
試管嬰兒
Q12. 您此次懷孕宮內(nèi)胎兒數(shù)（單選題）
單胎
雙胎及以上
未知
Q13. 此次懷孕，您是否經(jīng)常發(fā)生孕吐反應(yīng)（單選題）
否
是
Q14. 懷孕以來，您在家里或工作單位是否會接觸二手煙？（單選題）
否
是
Q15. 入組至今，您是否增補(bǔ)葉酸（除選“否”外，可多選，請注明品牌、劑量以及累積服用時間）（多選題）
否
單純?nèi)~酸片
含普通葉酸的多維片
活性葉酸
未知
Q16. 您現(xiàn)在是否在接受藥物治療：（除選“否”外，其他可多選）（多選題）
否
孕激素類藥物（如黃體酮、地屈孕酮）
免疫調(diào)節(jié)劑（如潑尼松，羥氯喹，免疫球蛋白等）
抗生素
阿司匹林
低分子肝素
二甲雙胍
其他
Q17. 其他特殊情況說明（單選題）
無
有
Q18. 請寫出您的意見與建議（填空題）
