Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)？（單選題）
Q3. 檢測(cè)的方式為（單選題）
抗原檢測(cè)
核酸檢測(cè)
Q4. 自2022年12月7日以來(lái)，您是否出現(xiàn)以下癥狀(可多選)（多選題）
發(fā)熱(體溫≥37.3℃)
乏力
肌肉酸痛
咳嗽
流涕
腹瀉
惡心
嘔吐
頭痛
肺炎
其他
未出現(xiàn)癥狀
Q5. 其他癥狀為（填空題）
Q6. 自2022年12月7日以來(lái)，您是否感染過(guò)新冠病毒（單選題）
是
否
不知道/未檢測(cè)
Q7. 您感染新冠后，是否有過(guò)就醫(yī)行為？（單選題）
是
否
Q8. 2022年12月7日以后首次檢測(cè)陽(yáng)性的日期為（填空題）
Q9. 您是否患有以下基礎(chǔ)性疾病（多選題）
高血壓
糖尿病
慢性阻塞性肺疾病
心血管疾病
慢性腎臟疾病
腫瘤/癌癥
腦血管疾病
其他
無(wú)
Q10. 您感染新冠后，是否住院治療過(guò)？（單選題）
是
否
Q11. 住院的原因?yàn)椋ㄌ羁疹}）
Q12. 住院的日期為（填空題）
Q13. 您感染新冠后，最高體溫為（單選題）
＞39℃
38℃-39℃
37.3℃-38℃
＜37.3℃
未測(cè)量
Q14. 您感染新冠后，自癥狀出現(xiàn)至所有癥狀基本消失需要的時(shí)間為幾天（填空題）
Q15. 您感染新冠后是否服用以下相關(guān)的藥物？（多選題）
抗新冠病毒藥物，如奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、莫諾拉韋膠囊、阿茲夫定片
退熱藥物，如布洛芬緩釋膠囊、對(duì)乙酰氨基酚片、布洛芬混懸液等
抗菌藥物，如注射用頭孢他啶他唑巴坦鈉藥物靜脈滴注治療，阿奇霉素分散片、鹽酸左氧氟沙星膠囊等
其他
未服用藥物
Q16. 所服用的其他藥物為（填空題）
Q17. 您新冠抗原或是核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間為（單選題）
<1周
1-2周
2-3周
>3周
尚未轉(zhuǎn)陰
不知道
Q18. 若尚未轉(zhuǎn)陰，則確診陽(yáng)性天數(shù)為（填空題）
Q19. 已接種幾劑次（填空題）
Q20. 其他基礎(chǔ)性疾病為（填空題）
Q21. 你是否接種過(guò)新冠疫苗（單選題）
是
否
Q22. 治療編號(hào)（如未治療，則填卡片編號(hào)）（填空題）
Q23. 最近一次的接種時(shí)間為（填空題）
Q24. 不接種的原因有（多選題）
身體健康不需要接種
沒(méi)有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員推薦
不知道接種地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)
太忙沒(méi)時(shí)間
擔(dān)心接種疫苗安全性或有效性
害怕遭受歧視或暴露身份
其他
Q25. 不接種疫苗的其他原因?yàn)椋ㄌ羁疹}）
Q26. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
