Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 今日情況（單選題）
無(wú)異常
確診陽(yáng)性，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門匯報(bào)
其他出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等呼吸道癥狀、腹瀉等消化道癥狀，或自測(cè)疑似陽(yáng)性的
政府或社區(qū)要求居家隔離
Q5. 進(jìn)一步核實(shí)情況（單選題）
如前往醫(yī)院就醫(yī)，核酸陽(yáng)性的，需和社區(qū)及部門報(bào)備，按社區(qū)要求執(zhí)行
如前往醫(yī)院就醫(yī)，非陽(yáng)性，和部門報(bào)備
如不前往醫(yī)院就醫(yī)，和所在部門報(bào)備
Q6. 社區(qū)要求為（例：因小孩無(wú)癥狀感染，政府要求全家居家三天不外出）（填空題）
Q7. 一同居住人員是否確診（單選題）
沒(méi)有
是，按政府或社區(qū)要求執(zhí)行，并和所在部門匯報(bào)
Q8. 填報(bào)當(dāng)日是否在韶關(guān)（單選題）
今日在韶關(guān)（含三區(qū)七縣）
今日外出韶關(guān)
昨日已填報(bào)外出
今日回韶
Q9. 外出時(shí)間（填空題）
Q10. 外出地點(diǎn)（具體到區(qū)、縣，例：廣州從化）（填空題）
Q11. 外出事由（填空題）
Q12. 出行方式（單選題）
自駕
火車、高鐵
順風(fēng)車、滴滴、出租車
其他
Q13. 回韶時(shí)間（填空題）
Q14. 新冠疫苗接種情況（單選題）
沒(méi)有新接種疫苗
新接種了疫苗
Q15. 新接種疫苗情況，請(qǐng)?zhí)顚懡臃N廠家、時(shí)間、針數(shù)（填空題）
Q16. 我承諾以上填寫的信息真實(shí)無(wú)誤（單選題）
是
Q17. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
