Q1. 家庭背景？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 班級宿舍（填空題）
Q4. 是否患高血壓病史（單選題）
是
否
Q5. 是否患糖尿?。▎芜x題）
是
否
Q6. 是否患有冠心病（患有多少年，平日服藥物名稱，沒有則填無）（填空題）
Q7. 既往是否做過手術(shù)（手術(shù)時間，手術(shù)部位，沒有則填無）（填空題）
Q8. 既往是否有輸血獻(xiàn)血史（填空題）
Q9. 近三個月是否患有以下疾?。ǘ噙x題）
慢性支氣管炎
肺氣腫
哮喘
腦出血
腦梗塞
肝炎
腸胃炎
以上皆無
Q10. 是否患有結(jié)核、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等傳染性疾?。ㄈ缬胁∈啡鐚嵦顚?，沒有則填無）（填空題）
Q11. 是否患有其他疾病（如腫瘤、血液病、腎病、心臟病、肺心病，以及平時服用藥物名稱，沒有則填無）（填空題）
Q12. 過敏史（填空題）
Q13. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
