Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 身份證號(hào)?（填空題）
Q3. 民族（單選題）
漢族
少數(shù)民族
Q4. 班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
Q5. 是否寄宿（單選題）
是
否
Q6. 國(guó)籍（填空題）
Q7. 是否港澳臺(tái)僑胞（單選題）
是
否
Q8. 出生日期（填空題）
Q9. 身份證件類(lèi)型（單選題）
居民身份證
護(hù)照
港澳居民居住證
臺(tái)灣居民居住證
Q10. 就讀方式?（單選題）
走讀
住校
送教上門(mén)
Q11. 健康狀況（填空題）
Q12. 是否進(jìn)城務(wù)工人員隨遷子女（單選題）
是
否
Q13. 入學(xué)方式（單選題）
就近入學(xué)
義務(wù)教育階段其他
統(tǒng)一招生考試
Q14. 戶籍詳細(xì)地址??（填空題）
Q15. 家庭常住地區(qū)（填空題）
Q16. 籍貫（填空題）
Q17. 戶籍所在地（填空題）
Q18. 第二監(jiān)護(hù)人工作單位（填空題）
Q19. 曾用名（填空題）
Q20. 殘疾類(lèi)型（單選題）
無(wú)
肢體障礙
聽(tīng)力障礙
視力障礙
言語(yǔ)障礙
智力障礙
精神障礙
多重障礙
精神發(fā)育障礙
情緒行為障礙
Q21. 是否留守兒童（單選題）
否
單親外出務(wù)工
雙親外出務(wù)工
Q22. 出生醫(yī)學(xué)證編號(hào)? ?Medical certificate number of birth（填空題）
Q23. 殘疾證明類(lèi)型?（單選題）
殘疾證
醫(yī)療診斷證明
Q24. 殘疾證書(shū)號(hào)（填空題）
Q25. 殘疾程度（單選題）
1級(jí)
2級(jí)
3級(jí)
4級(jí)
Q26. 特教就讀類(lèi)型（單選題）
普通學(xué)校特教班就讀
普通學(xué)校隨班就讀
特教學(xué)校就讀
送教上門(mén)
康復(fù)機(jī)構(gòu)送教服務(wù)點(diǎn)就讀
福利機(jī)構(gòu)送教服務(wù)點(diǎn)就讀
殘疾人之家送教服務(wù)點(diǎn)
Q27. 政治面貌（單選題）
群眾
團(tuán)員
其他
Q28. 學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷（填空題）
Q29. 現(xiàn)住址（填空題）
Q30. 通信地址（填空題）
Q31. 是否留守兒童（填空題）
Q32. 戶口性質(zhì)? ?For foreign student， please fill in ‘N/A‘（填空題）
Q33. 是否烈士或撫優(yōu)子女（填空題）
Q34. 是否獨(dú)生子女（單選題）
是
否
Q35. 第一監(jiān)護(hù)人稱(chēng)謂（單選題）
父親
母親
其他
Q36. 第一監(jiān)護(hù)人姓名（填空題）
Q37. 第一監(jiān)護(hù)人是否法定監(jiān)護(hù)人（單選題）
是
否
Q38. 第一監(jiān)護(hù)人戶口所在地行政區(qū)劃?（填空題）
Q39. 第一監(jiān)護(hù)人戶口所在地具體地址（填空題）
Q40. 第一監(jiān)護(hù)人證件類(lèi)型（填空題）
Q41. 第二監(jiān)護(hù)人稱(chēng)謂（單選題）
父親
母親
其他
Q42. 第二監(jiān)護(hù)人證件類(lèi)型（填空題）
Q43. 第二監(jiān)護(hù)人戶口所在地行政區(qū)劃（填空題）
Q44. 第二監(jiān)護(hù)人證件號(hào)碼（填空題）
Q45. 家庭常住地詳細(xì)地址（填空題）
Q46. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q47. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q48. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
