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疫情專題
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關(guān)于心理咨詢預(yù)約登記表2市場(chǎng)問(wèn)卷

發(fā)布時(shí)間:2023-02-06 15:25:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

我是心理咨詢師郁詩(shī)銘,首先感謝您的信任。 本表單信息僅為咨詢師本人可見,為您嚴(yán)格保密。 補(bǔ)充說(shuō)明:我只能提供心理咨詢服務(wù),無(wú)法提供心理疾病診斷、開具處方,或提供緊急危機(jī)干預(yù)。如果您需要上述幫助,請(qǐng)您聯(lián)絡(luò)附近的精神醫(yī)院,或至綜合醫(yī)院的心理科,您也可以撥打危機(jī)干預(yù)熱線4001619995。
這是我們進(jìn)行的關(guān)于廣告效益的調(diào)查問(wèn)卷,希望您抽出時(shí)間幫我們回答,感激不盡,謝謝思密達(dá)。

Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)

    Q2. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)

      Q3. 您本身的學(xué)歷是?(單選題)

        Q4. 您的稱呼(填空題)

          Q5. 出生年份(填空題)

            Q6. 您的工作(填空題)

              Q7. 尋求咨詢對(duì)象是?(單選題)

              • 填表者本人(自己)

              • 孩子(兒童、青少年)

              • 其他

              Q8. 您的手機(jī)(填空題)

                Q9. 微信(填空題)

                  Q10. 郵箱(填空題)

                    Q11. 以前是否做過(guò)心理咨詢?(單選題)

                    Q12. 請(qǐng)描述您的問(wèn)題或需求(填空題)

                      Q13. 備注說(shuō)明(填空題)

                        Q14. 是否有精神科就醫(yī)史或服用精神藥物?(單選題)

                        Q15. 是否有過(guò)自傷、自殺想法、計(jì)劃或行為?(單選題)

                        Q16. 希望接受的咨詢方式(單選題)

                        • 面對(duì)面咨詢(限上海)

                        • 視頻咨詢(不限地域)

                        Q17. 方便咨詢的時(shí)間段(多選題)

                        • 工作日下午14:00-17:00

                        • 工作日晚間19:30-21:30

                        • 周末下午14:00-17:00

                        • 周末晚間19:30-21:30

                        Q18. 所在城市(填空題)

                          回答完畢,謝謝您給我們答卷,后續(xù)您可以加微信好友XXX,我們贈(zèng)送您一份小驚喜哦!

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